La enfermedad tromboembólica tiene una incidencia anual, en los países desarrollados, de 1 en 1000 personas [1]. Habitualmente se manifiesta como una trombosis venosa profunda (TVP) de la pierna, pero ésta puede también ocurrir en otras venas (seno cerebral, brazos, retina y mesenterio).
Las secuelas de la TVP varían desde una resolución completa del coágulo, sin ningún efecto adverso, hasta la muerte por embolismo pulmonar (EP). La morbilidad por TVP incluye el síndrome post-trombótico, que abarca la hipertensión venosa crónica que origina dolor en las extremidades, edema, hiperpigmentación, dermatitis, úlceras, gangrena venosa y lipodermatoesclerosis.
EL dolor o el edema de los miembros inferiores es un motivo común de queja, existiendo un amplio diagnóstico diferencial. Ninguna investigación aislada tiene propiedades ideales (100% sensibilidad y especificidad, bajo costo, sin riesgos) para el diagnóstico de la TVP y, a menudo, varios tests son realizados, ya sea secuencialmente o en combinación.
Con la introducción de las heparinas de bajo peso molecular es ahora posible tratar la TVP sin tener al paciente internado. Esta revisión describe las investigaciones usadas en el diagnóstico de la TVP del miembro inferior y el manejo ulterior de la misma.
Métodos
Los autores revisaron la literatura buscando en la base de datos Medline. en el período 1990-2002, las siguientes palabras claves, en varias combinaciones: "diagnosis", "Management", "DVT", Deep vein trombosis", "venous thromboembolism", "D-dimer", "plethysmography". También buscaron en la base de datos Cochrane resúmenes sobre revisiones de tratamiento del tromboembolismo venoso.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico de la TVP del miembro inferior no es fiable. Los signos y síntomas individuales son de escaso valor y el signo de Homan no tiene valor [2, 3].
Se ha ideado un modelo clínico y se lo ha validado prospectivamente en grandes series en donde los pacientes son clasificados como teniendo altas, intermedias o bajas probabilidades de desarrollar una TVP, basándose en los antecedentes y signos clínicos [4]. Este modelo ha sido usado en algoritmos diagnósticos para reducir el número de pruebas requeridas en pacientes con sospecha de TVP.
Análisis que investigan la TVP
La búsqueda de un test con un valor predictivo negativo alto, que pueda ser usado como una prueba de descarte para reducir la necesidades de estudios por imágenes ha sido continua. Se necesita un test rápido, confiable, no invasivo y barato que pueda ser realizado inmediatamente al momento de la atención del paciente en el hospital. En años recientes el interés se ha focalizado en el uso de las pruebas de d-dimer y en la pletismografía.
D-dimer: son derivados cruzados específicos de la fibrina, producidos cuando la misma es degradada a plasmina, de manera que sus concentraciones están aumentadas en los pacientes con tromboembolismo venoso. Aunque son sensibles para el tromboembolismo venoso, las altas concentraciones de d-dimers son insuficientemente específicas para hacer un diagnóstico positivo porque pueden ocurrir en otras alteraciones, tales como neoplasias malignas, embarazo y después de operaciones. Sin embargo, esta prueba tiene generalmente un alto valor predictivo negativo y es útil como prueba de descarte para reducir la necesidad de imágenes, cuando se usa en conjunto con la probabilidad clínica, la pletismografía o la ecografía [5-11].
Pletismografía: es el término dado al registro de los cambios en el tamaño de la extremidad a consecuencia del fluido tisular o de la sangre en las venas. Esta medición se puede tomar de diversas maneras: foto-pletismografía, medición de la muestra e impedancia eléctrica.
· Foto-pletismografía digital: la foto-pletismografía depende de la absorción de la luz por la hemoglobina de los glóbulos rojos. La foto-pletismografía es asistida por un microprocesador y la prueba es fácil de realizar [12]. Un transductor digital de medición se coloca sobre al piel, a 10 centímetros del maléolo interno de la pierna afectada. El paciente luego hace dorsiflexiones del pie 10 veces, de acuerdo con un protocolo estándar y luego reposa por 45 segundos. Basándose en las características de la luz reflejada, el tiempo de relleno venoso es calculado y presentado mediante un gráfico impreso. En un estudio sobre 100 pacientes internados el tiempo de relleno venoso de más de 20 segundos excluyó la TVP y tuvo una sensibilidad de 100% y una especificidad del 47% [12]. La foto-pletismografía digital es un método de investigación simple de realizar pero son necesarios mayores estudios para evaluar completamente su utilidad.
· Medición de la muestra por pletismografía computarizada: el principio de esta prueba es medir los cambios el las dimensiones de la pantorrilla mientras se ocluye el flujo venoso inflando un manguito en el muslo [13]. La tasa de disminución del tamaño de la pantorrilla cuando se remueve la oclusión brinda una medida del flujo venoso. En un sistema venoso sano, el vaciado rápido es la regla. La obstrucción al flujo se ve cuando se ocluyen los vasos proximales. Un programa de computación es usado para calibrar la medición de la muestra y calcular las mediciones del flujo sanguíneo en la pierna. La prueba puede ser efectuada en 15 minutos y requiere de un mínimo entrenamiento. Un estudio sobre 307 pacientes consecutivos mostró una sensibilidad del 90% para TVP proximal (venas poplítea, femoral o ilíaca) y 66% para la distal (venas de la pantorrilla) [13].
· Pletismografía por impedancia: este método descansa sobre el principio que el volumen de sangre en la pierna afecta la habilidad sanguínea para conducir una corriente eléctrica, lo que es inversamente proporcional a la impedancia entre 2 electrodos colocados a lo largo de la pantorrilla. Un manguito es inflado alrededor del muslo para obstruir el flujo venoso de retorno pero no el arterial. La sangre se acumula en la pierna por debajo del manguito y la impedancia entre los electrodos de la pantorrilla cae. La repentina liberación del manguito produce que el volumen sanguíneo de la pierna descienda, resultando en un rápido aumento en la impedancia. La obstrucción al flujo venoso de retorno (como en la TVP) causa una reducción en la tasa del vaciado venoso y un aumento en la impedancia más lento que lo normal. La técnica es operador-dependiente y la sensibilidad en algunos estudios ha sido baja [14]. Algunos centros por lo tanto combinan en la actualidad esta prueba con los d-dimer tests [7].
No hay comentarios:
Publicar un comentario