Cerrando la brecha

 

Cerrando la brecha...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Historia

Una mujer de 31 años acudió a urgencias en octubre con un historial de 10 días de fiebre, presión sinusal, tos, náuseas y vómitos. Su esposo y su hijo de un año, que asiste a la guardería, presentaron síntomas similares.

En los últimos 5 meses, a diferencia de sus familiares, había presentado sudores nocturnos, fatiga, una pérdida de peso involuntaria de 4,5 kg (10 lb) y tres episodios de tos, congestión nasal, presión sinusal, náuseas y vómitos. Sus síntomas sinonasales se habían diagnosticado como infecciones de las vías respiratorias superiores y se habían resuelto con descongestionantes y supresores de la tos.

 

Ponente

Las alergias estacionales son una causa frecuente de congestión nasal, presión sinusal y tos. Los contactos familiares enfermos del paciente sugieren la posibilidad de un proceso infeccioso agudo. Las infecciones virales adquiridas en la comunidad, como la influenza, los enterovirus y los adenovirus, son comunes en otoño e invierno y pueden inducir fiebre con síntomas sinopulmonares y gastrointestinales. Sin embargo, los síntomas generales y las enfermedades recurrentes del paciente despiertan la preocupación de un proceso insidioso. Las consideraciones importantes incluyen infecciones atípicas (p. ej., micobacterias diseminadas y enfermedades fúngicas endémicas), enfermedades autoinmunes (incluido el lupus y la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos), enfermedades malignas (especialmente linfoma) e inmunodeficiencia primaria. Es posible que los síntomas sinonasales y los síntomas generales del paciente tengan causas distintas.

 

Evolución

La paciente nació en Florida y vivió en Baltimore la mayor parte de su vida. Una semana antes de su enfermedad actual, viajó a Chicago, donde, en un zoológico interactivo, tuvo contacto directo con vacas y ovejas. No había viajado de ninguna otra forma durante el año anterior. Tenía dos perros y un gato y no tenía constancia de mordeduras, arañazos, picaduras de garrapatas ni exposición a roedores. Tenía plantas en macetas y no se dedicaba a la jardinería. Trabajaba en una oficina y reportaba consumir dos bebidas alcohólicas a la semana; nunca había consumido tabaco ni medicamentos sin receta. No había tenido parejas sexuales aparte de su esposo, no tomaba medicamentos y nunca había estado en la calle ni en prisión.

A los 14 años, recibió tratamiento para trombocitopenia inmunitaria con inmunoglobulina intravenosa, y la afección no recurrió. Por lo demás, se mantuvo sana durante su infancia y adolescencia.

 

Ponente

La histoplasmosis sintomática se presenta en una pequeña proporción de personas sanas infectadas con Histoplasma capsulatum , que podría haber adquirido en Illinois (donde viajó) o Maryland (lugar de residencia). La fiebre Q ( Coxiella burnetii ) y la brucelosis (especie de Brucella) merecen consideración debido a su reciente exposición al ganado; sin embargo, los síntomas de las vías respiratorias superiores y gastrointestinales no son comunes con estas infecciones. No presenta exposición ni factores de riesgo para la tuberculosis ni para infecciones por micobacterias no tuberculosas.

Sus antecedentes de trombocitopenia inmunitaria podrían no estar relacionados, pero podrían sugerir un trastorno inmunológico primario o secundario. Entre los desencadenantes bien conocidos de trombocitopenia inmunitaria se encuentran las infecciones, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C; el linfoma; las enfermedades autoinmunitarias, como el lupus; el uso de medicamentos; y los síndromes de inmunodeficiencia, como la inmunodeficiencia común variable (IDCV) y el síndrome linfoproliferativo autoinmunitario.

 

Evolución

Su presión arterial era de 120/68 mm Hg, frecuencia cardíaca de 122 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente y temperatura oral de 39,5 °C (103,1 °F). El índice de masa corporal era de 22,5. Los senos frontales y maxilares eran sensibles a la palpación. La dentición estaba intacta; la orofaringe era rosada sin agrandamiento amigdalino, eritema o exudado. Se palpaban ganglios linfáticos cervicales lisos e indoloros que medían aproximadamente 2 cm de diámetro. Los campos pulmonares estaban limpios a la auscultación. Había hepatomegalia indolora que medía 5 cm por debajo del reborde costal en la línea medioclavicular y se palpaba la punta del bazo. El resto del examen físico no presentó nada destacable.

 

Ponente

La linfadenopatía palpable y la hepatoesplenomegalia suscitan preocupación por el cáncer, en particular el linfoma, pero pueden presentarse en síndromes infecciosos, autoinmunes y de inmunodeficiencia primaria. La infección primaria por el virus de Epstein-Barr o el citomegalovirus puede causar mononucleosis infecciosa con linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y síntomas pseudogripales. La infección aguda por VIH puede simular una mononucleosis, aunque la paciente no presenta factores de riesgo conocidos para el VIH. Las enfermedades transmitidas por garrapatas, como la enfermedad de Lyme, la ehrlichiosis o la anaplasmosis, son posibles en la zona geográfica del paciente, pero la tos y la sensibilidad sinusal no son características de estas infecciones. La linfadenopatía cervical puede representar una reacción localizada a una infección de las vías respiratorias superiores o una linfadenopatía generalizada.

 

Evolución

El recuento de glóbulos blancos fue de 2200 por milímetro cúbico, con un 62 % de neutrófilos, un 23 % de linfocitos, un 13 % de monocitos y un 0,4 % de eosinófilos. El recuento absoluto de neutrófilos fue de 1380 células por milímetro cúbico. La hemoglobina fue de 10,7 g por decilitro, el volumen corpuscular medio fue de 71,7 fl y el recuento de plaquetas fue de 88 000 por milímetro cúbico. El recuento absoluto de reticulocitos fue de 16 700 por milímetro cúbico (rango de referencia: 24 100 a 87 700) y la fracción de plaquetas inmaduras fue del 8,2 % (rango de referencia: 0,1 a 6,3). El nivel de haptoglobina fue de 187 mg por decilitro (rango de referencia: 32 a 197), el de ferritina fue de 104 ng por mililitro (rango de referencia: 30 a 400) y el de lactato deshidrogenasa fue de 299 U por litro (rango de referencia: 122 a 220). Un frotis de sangre periférica mostró anemia microcítica hipocrómica, ocasionalmente células en lápiz (glóbulos rojos en forma de bastón), linfopenia y trombocitopenia. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 87 U por litro (rango de referencia, 0 a 31), el nivel de alanina aminotransferasa fue de 79 U por litro (rango de referencia, 0 a 31), el nivel de fosfatasa alcalina fue de 328 U por litro (rango de referencia, 30 a 120) y el nivel de bilirrubina total fue de 0,8 mg por decilitro (valor de referencia, <1,2 mg por decilitro). El nivel de proteína total fue de 5,5 g por decilitro (rango de referencia, 6,0 a 8,2), y el nivel de albúmina fue de 4,0 g por decilitro (rango de referencia, 3,5 a 5,3). La velocidad de sedimentación globular fue de 11 mm por hora (rango de referencia, 4 a 25). El nivel de proteína C reactiva fue de 4,5 mg por decilitro (valor de referencia: <0,5). El análisis de orina fue negativo para leucocitos y glóbulos rojos, con trazas de proteína.

 

Ponente

La pancitopenia tiene un amplio diagnóstico diferencial, que abarca la destrucción periférica de células o el deterioro de la hematopoyesis por mielosupresión o infiltración de la médula ósea. La combinación de pancitopenia leve (sin neutropenia grave) y esplenomegalia sugiere secuestro esplénico; la anemia microcítica e hipocrómica y las células en lápiz sugieren deficiencia de hierro. Las enfermedades o infecciones hematológicas malignas (incluidos el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el VIH, los virus de la hepatitis, la ehrlichiosis y la anaplasmosis) pueden causar pancitopenia, enzimas hepáticas anormales y síntomas generales. Las enfermedades autoinmunes, en particular el lupus eritematoso sistémico, pueden inflamar el hígado e inducir pancitopenia (especialmente linfopenia) mediante destrucción celular directa o supresión de la médula ósea. Un nivel normal de ferritina sérica disminuye la probabilidad de linfohistiocitosis hemofagocítica.

El déficit gamma, calculado como la diferencia entre el nivel total de proteínas séricas y el nivel de albúmina, estaba disminuido. Cuando el déficit gamma es inferior a 1,8 g por decilitro, se infiere hipogammaglobulinemia. La hipogammaglobulinemia puede ser causada por síndromes de inmunodeficiencia primaria o, secundariamente, por afectación maligna, ciertos medicamentos, quimioterapia, síndrome nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas; el nivel normal de albúmina sérica es inconsistente con estas dos últimas afecciones. Este paciente no tomaba ningún medicamento y solo presentó trazas de proteína en el análisis de orina. La mayoría de las causas infecciosas de lesión hepática y esplenomegalia se asocian con hipergammaglobulinemia policlonal, que a menudo se refleja en un déficit gamma elevado (>4 g por decilitro). Por lo tanto, el bajo déficit gamma en este caso aumenta la preocupación por una inmunodeficiencia primaria o una afección maligna. La cuantificación de inmunoglobulinas es un siguiente paso importante, junto con la imagenología para definir la extensión de la linfadenopatía e identificar dianas para el muestreo de tejido.

 

Evolución

Los niveles séricos de inmunoglobulina estaban disminuidos, con un nivel de IgG de 336 mg por decilitro (rango de referencia, 610 a 1616), un nivel de IgA de 17 mg por decilitro (rango de referencia, 61 a 348) y un nivel de IgM de 28 mg por decilitro (rango de referencia, 35 a 242). La tomografía computarizada contrastada de los senos paranasales, el tórax, el abdomen y la pelvis reveló sinusitis frontal y maxilar bilateral, numerosos nódulos pulmonares irregulares dispersos de tamaños variables con predominio en los pulmones inferiores ( Figura 1A ), varios nódulos hepáticos hiperdensos subcentimétricos, agrandamiento del hígado de 20 cm en la dimensión cráneocaudal (valor de referencia, <13 cm) ( Figura 1B ), esplenomegalia de 20,5 cm (valor de referencia, <13) y linfadenopatía intratorácica e intraabdominal difusa (muchos nódulos >2 cm).

 

 

Figura 1. Estudios de imagen del tórax.

Una tomografía computarizada axial del tórax muestra nódulos pulmonares bilaterales de tamaño variable en la distribución perilinfática y peribroncovascular (Panel A); una vista coronal muestra hepatomegalia y esplenomegalia (Panel B).

 

Ponente

La linfadenopatía con nódulos pulmonares y hepáticos genera preocupación por la inflamación granulomatosa diseminada. Este patrón se observa en sarcoidosis, infecciones fúngicas o micobacterianas diseminadas, linfoma e IDCV. Es improbable que la sarcoidosis se manifieste con niveles bajos de inmunoglobulinas. La sospecha de inflamación granulomatosa que afecte a los pulmones y el hígado justifica una mayor consideración de la histoplasmosis. Las infecciones zoonóticas, como la fiebre Q (que puede contraerse por exposición al ganado) y la leptospirosis (endémica en la población de roedores de Baltimore), pueden causar inflamación hepática y pulmonar, pero no sinusitis característica.

La IDCV es de especial preocupación. Para establecer un diagnóstico de IDCV es necesario descartar otras causas de linfadenopatía difusa e hipogammaglobulinemia. La evaluación también debe abordar las posibles complicaciones de la IDCV, como infecciones y enfermedades malignas. La IDCV en sí misma puede provocar inflamación granulomatosa difusa, pero no debe presumirse como la causa hasta que se investiguen otros diagnósticos.

Los próximos pasos deben incluir la prueba de suero y muestras respiratorias (incluido el lavado broncoalveolar [BAL]) para detectar infección y la obtención de muestras de tejido de un ganglio linfático o un nódulo pulmonar o hepático accesible para examen microbiológico e histológico.

 

Evolución

La paciente recibió tratamiento empírico con ceftriaxona y doxiciclina. La fiebre persistió diariamente, con una temperatura oral máxima de 103.6 °F (39.8 °C). Los cultivos de esputo, orina y sangre recolectados antes del inicio del antibiótico fueron negativos. Se enviaron cultivos de sangre para hongos y micobacterias. Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue negativo. Las pruebas de antígenos en orina para Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae fueron negativas. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) nasofaríngea para Mycoplasma pneumoniae y virus respiratorios comunes fue negativa. Los anticuerpos contra Helicobacter pylori y los virus de las hepatitis A, B y C no fueron reactivos. Las pruebas de cuarta generación para los tipos 1 y 2 del VIH fueron negativas. La prueba de PCR sérica para el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, VIH, virus linfotrópico T humano, virus del herpes humano tipos 6 y 8, parvovirus B19 y leptospira fue negativa. Las pruebas serológicas para borrelia, ehrlichia, anaplasma, bartonella y coxiella resultaron no reactivas. No se observaron parásitos en frotis de sangre de gota gruesa ni de gota fina. Las pruebas de PCR sérica e IgG para Toxoplasma gondii resultaron negativas. Los niveles séricos de beta- D -glucano y galactomanano se mantuvieron dentro de los límites normales. Las pruebas serológicas para Histoplasma capsulatum , Cryptococcus, Coccidioides y Blastomyces resultaron negativas. Las pruebas de antígenos séricos y urinarios para Histoplasma resultaron negativas.

La broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) reveló un 78 % de linfocitos, un 14 % de monocitos y un 8 % de neutrófilos; la citología fue negativa para células neoplásicas. Los cultivos bacterianos, fúngicos y micobacterianos del líquido del BAL fueron negativos. La prueba de galactomanano también fue negativa, al igual que el perfil viral respiratorio y las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para Pneumocystis jirovecii , M. tuberculosis y citomegalovirus.

 

Ponente

Una evaluación diagnóstica exhaustiva no ha identificado una causa infecciosa. La hipogammaglobulinemia, especialmente si se debe a IDCV, disminuye la sensibilidad de los análisis basados ​​en anticuerpos; por lo tanto, los cultivos adquieren mayor importancia. El linfoma sigue siendo motivo de preocupación. En este punto, la toma de muestras de tejido, idealmente una biopsia escisional de ganglio linfático, es el siguiente paso más importante para aumentar la sensibilidad de la detección del linfoma. El cultivo de tejido puede, ocasionalmente, identificar infecciones diseminadas (p. ej., tuberculosis u hongos endémicos) que no se detectan en muestras de sangre, esputo o lavado broncoalveolar (BAL).

 

Evolución

La tomografía por emisión de positrones (TCP) reveló linfadenopatía voluminosa, con intensa avidez por ¹⁸ F-fluorodesoxiglucosa, en cuello, mediastino, abdomen y pelvis ( Figura 2 ). La biopsia escisional de ganglio linfático cervical identificó granulomas no necrosantes sin células malignas ( Figura 3 ). La citometría de flujo de sangre periférica y tejido ganglionar no identificó ninguna población clonal de células. Las tinciones especiales resultaron negativas para bacterias, micobacterias y hongos; se enviaron cultivos.

 

Figura 2. Estudios de imágenes desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo.

Una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada coronal muestra linfadenopatía voluminosa, ávida de 18 F-fluorodesoxiglucosa, en las cadenas cervical (flecha roja) e inguinal (flecha blanca) (Panel A), así como en las cadenas periaórtica y retroperitoneal (Panel B, flecha amarilla).

 

 

Figura 3. Examen histológico de una muestra de biopsia escisional del ganglio linfático supraclavicular derecho.

La tinción con hematoxilina y eosina mostró un borramiento de la arquitectura de los ganglios linfáticos debido a una inflamación granulomatosa no necrosante (Panel A); los granulomas eran pequeños, compactos y estaban compuestos por histiocitos epitelioides (Panel B, mayor aumento).

 

Evolución

Las náuseas y los vómitos persistieron. La esofagogastroduodenoscopia reveló mucosa duodenal edematosa. Las biopsias esofágica y gástrica mostraron granulomas no necrosantes.

 

Ponente

La ausencia de microorganismos infecciosos y células malignas en un ganglio linfático metabólicamente activo reduce la probabilidad de infección diseminada y de una afección hematológica maligna, respectivamente. La IDCV es ahora el diagnóstico probable y explica la inflamación granulomatosa no necrosante, los nódulos pulmonares y hepáticos, la hepatoesplenomegalia, la pancitopenia, los antecedentes de trombocitopenia inmunitaria y las infecciones recurrentes del paciente. La sarcoidosis también se manifiesta con inflamación granulomatosa, pero los niveles bajos de inmunoglobulinas séricas y las infecciones recurrentes no son característicos de esta enfermedad. Se debe evaluar la respuesta inmunitaria humoral del paciente a la vacunación para evaluar con mayor profundidad la posibilidad de IDCV.

 

Evolución

Se administró la vacuna antineumocócica conjugada 20-valente. Las pruebas serológicas realizadas cuatro semanas después mostraron una concentración de anticuerpos de 0,4 μg por mililitro para el serotipo 57 y niveles indetectables (<0,3 μg por mililitro) para los 19 serotipos restantes. La secuenciación genómica y la matriz de polimorfismos de un solo nucleótido no identificaron ninguna anomalía monogénica ni poligénica.

Los estudios inmunológicos mostraron una cuantificación anormal del subconjunto de células B y una diferenciación periférica de células B, con linfopenia total grave de células B CD19+ (4,6 % [rango de referencia, 6,3 a 20,0]; recuento absoluto, 19 [rango de referencia, 96 a 515]) y una ausencia relativa de células B de memoria CD19+/CD27+ (4 % [rango de referencia, 14 a 44]). El nivel de interleucina-18 fue de 6332 pg por mililitro (valor de referencia, <477), el nivel de CXCL9 de 32.051 pg por mililitro (valor de referencia, <647), el nivel de interferón-γ de 26,1 pg por mililitro (valor de referencia, <4,2), el nivel del receptor soluble de interleucina-2 de 11.186,9 pg por mililitro (rango de referencia, 175,3 a 858,2), y el nivel de interleucina-10 de 34,8 pg por mililitro (valor de referencia, <2,8). Hubo elevaciones más leves en las citocinas derivadas de monocitos: el nivel de interleucina-6 fue de 7,7 pg por mililitro (valor de referencia, <2,0), y el nivel de interleucina-13 de 2,5 pg por mililitro (valor de referencia, <2,3).

 

Ponente

La respuesta de anticuerpos a la vacunación es anormal (la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología recomienda un valor de corte para una respuesta normal de >1,3 μg por mililitro para al menos el 50 % de los antígenos analizados). Este hallazgo, combinado con la hipogammaglobulinemia, es diagnóstico de IDCV. Los niveles elevados de citocinas séricas indican inflamación mediada por linfocitos T cooperadores. La presencia de pancitopenia, hepatoesplenomegalia, inflamación granulomatosa difusa y marcadores elevados de activación inmunitaria sistémica concuerdan con IDCV; los antecedentes de infecciones sinopulmonares recurrentes y trombocitopenia inmunitaria respaldan el diagnóstico.

 

Evolución

Se inició tratamiento con inmunoglobulina intravenosa y prednisona (20 mg diarios). La fiebre, las náuseas, los vómitos, la tos y el malestar general remitieron en una semana; la pancitopenia y las enzimas hepáticas anormales se resolvieron en un mes, momento en el que se reincorporó al trabajo. Todos los cultivos pendientes fueron negativos. Durante los 18 meses de seguimiento, la gravedad de la hepatoesplenomegalia y la linfadenopatía disminuyó progresivamente.

 

Comentario

Esta mujer de 31 años presentó episodios recurrentes de fiebre, sinusitis, tos, náuseas y vómitos, con sudores nocturnos asociados y pérdida de peso involuntaria. Se le diagnosticó pancitopenia, hepatoesplenomegalia, nódulos pulmonares y hepáticos, e inflamación granulomatosa no necrosante. Una evaluación exhaustiva para detectar causas infecciosas y malignas no reveló resultados. Finalmente, la combinación adicional de hipogammaglobulinemia y respuesta vacunal deficiente condujo al diagnóstico de IDCV.

La IDCV es un grupo de trastornos inmunitarios primarios con una producción deficiente de anticuerpos, que se caracteriza por niveles bajos de inmunoglobulinas séricas y una respuesta inadecuada de anticuerpos a vacunas e infecciones. La IDCV es la inmunodeficiencia primaria sintomática más común, con una incidencia reportada de aproximadamente 1 por cada 20.000 personas. La IDCV afecta a ambos sexos por igual y puede manifestarse a cualquier edad. La mayoría de los diagnósticos se realizan entre los 20 y los 40 años. El retraso promedio en el diagnóstico es de 6 a 7 años desde la aparición de los síntomas cardinales.

Una característica distintiva de la IDCV son las frecuentes infecciones sinopulmonares o entéricas, a menudo con bacterias encapsuladas. Sin embargo, solo un tercio de los pacientes con IDCV presentan infecciones como única manifestación, mientras que en el resto pueden desarrollarse una o más complicaciones autoinmunes, inflamatorias o malignas. Estas complicaciones incluyen trombocitopenia inmunitaria (como se observó en nuestra paciente), anemia hemolítica autoinmune, inflamación granulomatosa no necrosante, enfermedad pulmonar y gastrointestinal no infecciosa, linfoproliferación benigna y enfermedades malignas (especialmente linfoma). Las complicaciones infecciosas tienden a ocurrir en las primeras etapas de la enfermedad, mientras que las enfermedades malignas suelen ser complicaciones tardías. Las complicaciones autoinmunes pueden ocurrir en cualquier momento.

La patogenia de la autoinmunidad y la inflamación granulomatosa en la IDCV está mal definida. Las investigaciones actuales sugieren un defecto inmunológico intrínseco que provoca una desregulación de la inmunidad celular, además de un deterioro de la inmunidad humoral. Junto con el deterioro de la función de los linfocitos B, muchos pacientes con IDCV presentan activación inmunitaria sistémica, especialmente una activación persistente de los linfocitos T o una elevación de las citocinas séricas. ⁶

La inflamación granulomatosa en la IDCV puede simular la sarcoidosis. Las características distintivas incluyen infecciones recurrentes y fenómenos inmunológicos, comunes en la IDCV, pero no en la sarcoidosis. La hipogammaglobulinemia es característica de la IDCV, mientras que la hipergammaglobulinemia se observa a menudo en la sarcoidosis. ⁷ Los granulomas en la IDCV suelen estar menos formados, ser menos fibróticos y tener mayor contenido linfoide que los granulomas de la sarcoidosis. ⁸

El diagnóstico de IDCV implica la medición de un nivel sérico reducido de IgG y un nivel reducido de IgA o IgM; la exclusión de causas secundarias de hipogammaglobulinemia; y la evidencia de una respuesta de anticuerpos alterada a la provocación antigénica con la vacunación. ⁹ La citometría de flujo periférica es un complemento útil, pero no es necesaria para el diagnóstico y no se utiliza comúnmente. La cuantificación de subgrupos de células B puede ayudar tanto a identificar como a clasificar la enfermedad. ^9-11 Se han identificado varias variantes genéticas asociadas con IDCV, pero en la mayoría de los casos no se identifica un diagnóstico molecular. ^1,12 No se identificaron anomalías genéticas a partir de la secuenciación genómica ni de la matriz de polimorfismos de un solo nucleótido en nuestro paciente.

El perfil metabólico completo puede proporcionar una pista importante para el diagnóstico. Una brecha proteica inferior a 1,8 g por decilitro, como la presente en este caso, indica hipogammaglobulinemia. ¹³ Otro hallazgo sugestivo de hipogammaglobulinemia es una velocidad de sedimentación globular normal con un nivel elevado de proteína C reactiva; la velocidad de sedimentación globular mide el tiempo que tardan los glóbulos rojos en sedimentarse en el fondo de un tubo de ensayo, y este se reduce cuando los niveles de proteína circulante son bajos.

La inmunoglobulina intravenosa es la piedra angular del tratamiento y se ha demostrado en ensayos que reduce las infecciones ⁴ ; los datos observacionales muestran que su uso se asocia con una mejor supervivencia. ³ Cuando hay evidencia de autoinmunidad o inflamación granulomatosa, la inmunosupresión con glucocorticoides también está justificada en algunos pacientes. Ambos se utilizaron en el paciente actual. Aunque faltan datos de ensayos aleatorizados para guiar el tratamiento, los datos observacionales muestran que entre el 66 % y el 86 % de los pacientes con inflamación granulomatosa alcanzan la remisión solo con glucocorticoides. ¹⁴ Si hay inflamación grave o persistente, se añaden agentes ahorradores de glucocorticoides (más comúnmente rituximab, azatioprina o inhibidores del factor de necrosis tumoral α), con una respuesta que se produce en más del 90 % de los pacientes en series de casos. ^14,15

Este caso destaca la importancia de incluir la IDCV en el diagnóstico diferencial de la enfermedad granulomatosa multisistémica. En este paciente, las anomalías en la inmunidad humoral y celular causadas por la IDCV provocaron infecciones recurrentes e inflamación granulomatosa. La identificación del diagnóstico permitió un tratamiento eficaz con inmunoglobulinas y glucocorticoides.

 

Casos Clínicos: Mujer de 77 años con precordialgia típica y coronarias angiográficamente normales.

 

Casos Clínicos: Mujer de 77 años con precordialgia típica y coronarias angiográficamente normales.

Un colega envió este resumen de historia clínica:

Doctor, a ver qué opinan de este casito

Mujer de 77 años, con todos los factores de riesgo del mundo… Dolor torácico constante intermitente, “muy isquémico” al interrogatorio: opresivo, con presión, que se irradia al brazo y requiere reposo. Docenas de derivaciones con troponina negativa, ECG normal , posiblemente con taquicardia leve. Ecocardiograma transtorácico completamente normal, cateterismo cardíaco para imágenes coronarias: ¡normal! Sin irregularidades superiores al 50 %. Le hemos explicado varias veces que su corazón está normal, pero está preocupada y estresada: «Esta vez es real», aunque se supone que las imágenes deben tranquilizarnos a nosotros y a ella. ¿Cómo seguimos? ¿No la mandamos a urgencias para que le hagan marcadores cardíacos? Ayúdenme a salir de este círculo vicioso.

 

 

Opinión: La descripción del cuadro me recordó a una entidad que antes llamábamos “SÍNDROME X”, y que hoy se conoce como ANGINA MICROVASCULAR, caracterizado por angina de pecho con coronarias normales. Las mujeres añosas como tu paciente son el grupo etario más afectado por este cuadro. Hoy se sabe que hay pacientes que tienen dolor de pecho anginoso con coronarias normales con o sin isquemia. Cuando es angina sin isquemia demostrable en las pruebas de esfuerzo y coronarias normales se lo denomina ANOCA, mientras que si hay  angina con coronarias normales pero con isquemia demostrable, se lo llama INOCA. En este último cuadro hay un desbalance o desajuste entre el aporte sanguíneo y la demanda miocárdica de oxígeno que puede deberse a una disfunción coronaria microvascular o a un espasmo de la arteria coronaria epicárdica (también conocido como angina vasoespástica) generalmente en el contexto de una aterosclerosis coronaria no obstructiva. Estos pacientes con INOCA tienen isquemia en las pruebas de esfuerzo. A su vez hay pacientes que tienen infarto de miocardio sin aterosclerosis coronaria obstructiva o con estenosis de menos de50% y a ellos se los llama MINOCA. En general, el mecanismo fisiopatológico común a estos cuadros son la DISFUNCIÓN ENDOTELIAL (con menor capacidad vasodilatadora de la microvasculatura), la vasoconstricción microvascular, asociado a vasoconstricción paradójica cuando aumentan las demandas de oxígeno del miocardio. Algunos culpan a ENFERMEDAD VIRAL, también a MECANISMOS HORMONALES, como deficiencia de estrógenos (se ve más en mujeres postmenopáusicas), INFLAMACIÓN, DISFUNCIÓN AUTONÓMICA, ANSIEDAD etc. Lógicamente al diagnóstico de angina microvascular se llega después de una evaluación completa no invasiva como ECG, pruebas de esfuerzo con o sin imágenes de perfusión, ecocardiografía o angiografía coronaria por tomografía computarizada, e invasiva como la angiografía coronaria convencional. Si la angiografía convencional muestra coronarias normales u obstrucciones no significativas en algunos pacientes se puede llevar a cabo pruebas invasivas adicionales como la MEDICIÓN DE LA RESERVA DE FLUJO CORONARIO durante la angiografía coronaria invasiva, pruebas intracoronarias con acetilcolina, la cual en presencia de endotelios sanos produce vasodilatación habiendo vasoconstricción paradójica en presencia de disfunción endotelial, la  PRUEBA DE ADENOSINA etc.

En cuanto al manejo de estos pacientes, si hay evidencia de enfermedad microvascular coronaria, se consideraron aspirina , estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II como terapia de base. Un betabloqueante se considera como terapia de primera línea y un bloqueador de los canales de calcio como terapia de segunda línea para efectos antianginosos. En el caso de angina vasoespástica o espasmo microvascular, un bloqueador de los canales de calcio se consideró como terapia de primera línea y nitratos como terapia de segunda línea. Durante la crisis anginosa a todos los pacientesse les prescribe  nitroglicerina sublingual. Ranolazina, Ivabradina son bloqueadores selectivos de los canales del sodio que se utilizan en ocasiones.

casos clinicos

 

Varón de 41 años con síncope, hinchazón en tobillos e imágenes anormales de tórax

Un hombre de 41 años fue evaluado en este hospital debido a hinchazón en ambos tobillos y episodios de síncope.

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta aproximadamente 4,5 meses antes de la presentación actual, cuando presentó disnea de esfuerzo y una sensación de ardor en el pecho. Los síntomas duraron varias semanas y el paciente fue ingresado en otro hospital. La radiografía y la tomografía computarizada (TC) del tórax no mostraron anormalidades. La angiografía coronaria mostró una estenosis grave de la arteria coronaria derecha y se colocó un stent. Los síntomas del paciente se resolvieron después del procedimiento; pudo caminar durante 30 minutos al día sin recurrencia de los síntomas.

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Diez días antes de la presentación actual, el paciente tuvo un empeoramiento de la fatiga. Durante los siguientes 3 días, desarrolló fiebre, mialgia difusa, anorexia, dolor de cabeza leve, nuevas equimosis dispersas y artralgia en las muñecas y los tobillos. La prueba de antígenos para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) fue negativa. Los síntomas remitieron al cuarto día. Sin embargo, el quinto día, tuvo una temperatura de 38,2 °C y se produjo un síncope cuando se levantó de una silla, lo que provocó una caída que resultó en una lesión en la rodilla derecha. A la mañana siguiente, mientras el paciente orinaba, sintió náuseas, sudoración y mareos. Trató de agacharse al suelo y llamó a su familia; luego, presenció un síncope y se golpeó la cabeza. Recuperó el conocimiento después de unos segundos y, poco después, se presentó al departamento de emergencias de este hospital.

En el examen, la temperatura temporal era de 36,3 °C, la frecuencia cardíaca de 79 latidos por minuto, la presión arterial de 121/72 mm Hg y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Tenía membranas mucosas secas. Su rodilla derecha estaba dolorosa y tenía un rango de movimiento limitado durante la flexión. Se observaron equimosis en la cadera izquierda y el bíceps derecho. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Las pruebas de ácido nucleico para SARS-CoV-2 e influenza tipos A y B fueron negativas. Una prueba de anticuerpos para la enfermedad de Lyme no fue reactiva. Un electrocardiograma fue normal.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

Según los informes, la radiografía de tórax obtenida en el servicio de urgencias fue normal. La radiografía de la rodilla derecha mostró un derrame articular sin evidencia de fractura o dislocación.

Se administró solución de Ringer lactato por vía intravenosa y el paciente fue dado de alta. Durante los 4 días siguientes, el paciente refirió un nuevo eritema y edema en los tobillos. La artralgia de tobillo persistió; era peor por la mañana y no disminuyó con la administración de paracetamol. El día del ingreso, el paciente tenía una temperatura de 39,4 °C y regresó al servicio de urgencias de este hospital.

En la revisión de aparatos y sistemas se observaron breves palpitaciones cardíacas que habían ocurrido durante un período de varias semanas, así como ronquidos crónicos. El paciente no refirió dolor torácico, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, dolor abdominal, diarrea, vómitos, disuria, tos, rinorrea, rigidez de nuca, sequedad de boca, úlcera bucal, linfadenopatía, fenómeno de Raynaud, cambios en la visión, debilidad o parestesia. No tenía contactos con enfermos.

Entre los antecedentes médicos del paciente se destacan enfermedad coronaria, hipertensión, hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa, obesidad, disfunción eréctil, esteatosis hepática, rosácea y ansiedad. Los medicamentos que tomaba incluían aspirina, ticagrelor, atorvastatina, metoprolol, amlodipino y escitalopram. No se conocieron reacciones adversas a los medicamentos.

El paciente trabajaba en una oficina y vivía en una zona urbana de Nueva Inglaterra con su esposa y un gato; el gato le había arañado la muñeca izquierda aproximadamente 6 meses antes. Había fumado medio paquete de cigarrillos al día durante 12 años y había probado la marihuana. Actualmente no fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía otras sustancias. Su historial de viajes incluía visitas a la costa de Nueva Inglaterra, a los estados del Atlántico medio y al sureste de los Estados Unidos. Durante 2 años en el pasado remoto, había vivido en el Reino Unido. Su historia familiar era notable por hiperlipidemia, hipertensión y esclerosis sistémica en su madre; fibrosis pulmonar en una tía materna; cáncer de pulmón relacionado con el tabaquismo en su abuela materna; y cáncer de páncreas en su abuelo materno.

En el examen, la temperatura temporal era de 37,6 °C, la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto, la presión arterial de 132/62 mm Hg y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 31,4. No se observaron linfadenopatías en las áreas cervical, supraclavicular, submentoniana, submandibular, axilar o inguinal. Las muñecas estaban dolorosas e hinchadas, con dolor en la extensión y la flexión. Había edema en los tobillos y se observaron máculas eritematosas en los tobillos. Había rosácea presente, pero no se observaron otros cambios en la piel o las uñas. El resto del examen fue normal.

Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los niveles sanguíneos de calcio, magnesio, fósforo, albúmina, globulina y proteína total fueron normales, al igual que el recuento de glóbulos blancos, el recuento diferencial y los niveles sanguíneos de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina y fosfatasa alcalina. El análisis de orina fue normal. Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo. Una prueba de ácido nucleico para SARS-CoV-2 fue negativa. No se detectaron anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana ni contra la sífilis. Un electrocardiograma fue normal. La ecografía en el punto de atención mostró, según se informó, una función ventricular normal, sin derrame pericárdico y sin líneas B. A la mañana siguiente, no se identificó ningún trombo en la ecografía de la parte inferior de las piernas.

La radiografía de tórax ( Figura 1A ) reveló agrandamiento hiliar bilateral y campos pulmonares por lo demás limpios. Dado este hallazgo, se revisó nuevamente la radiografía de tórax que se había obtenido previamente en el departamento de emergencias y, en la evaluación retrospectiva, se observó prominencia hiliar bilateral. La TC de tórax y abdomen ( Figura 1B a 1F ), realizada después de la administración intravenosa de material de contraste, mostró linfadenopatía mediastínica difusa e hiliar bilateral, un hallazgo que no había estado presente en la TC realizada 4,5 meses antes. También había múltiples nódulos pulmonares, incluidos nódulos perifisurales y un nódulo de 8 mm en el lóbulo inferior derecho que había aumentado de tamaño desde el estudio anterior. Se observó engrosamiento del tabique interlobulillar en el lóbulo inferior derecho, así como engrosamiento difuso de la pared bronquial, esteatosis hepática y calcificación de la arteria coronaria.

 

Figura 1. Estudios de imágenes de tórax.

Una radiografía de tórax muestra agrandamiento hiliar bilateral (Panel A, flechas). Una imagen de TC contrastada muestra linfadenopatía mediastínica difusa y linfadenopatía hiliar bilateral y simétrica (Panel B, flechas). Las imágenes de TC en ventanas pulmonares muestran múltiples nódulos pulmonares (Paneles C y D, flechas). Se observa un engrosamiento nodular sutil del tabique interlobulillar en el lóbulo inferior derecho (Panel E, flecha). Se observa un nódulo perifisural a lo largo de la cisura mayor izquierda (Panel F, flecha).

Se tomaron decisiones de diagnóstico y manejo.

 

 

Diagnóstico diferencial

Cuando realizamos un razonamiento clínico, es importante que seamos conscientes de los caminos cognitivos que tomamos para llegar a un diagnóstico. El proceso de diagnóstico comienza cuando conocemos la historia del paciente, conectando los antecedentes con la presentación clínica. Luego, el proceso evoluciona a medida que recopilamos datos junto a la cama del paciente mediante preguntas y exámenes basados ​​en hipótesis.

 

Representación del problema

Un aspecto central del proceso de diagnóstico es la definición del problema clínico que se necesita resolver. La “representación del problema” se refiere a la forma en que los médicos enmarcan un caso. Resaltamos las características más salientes de la presentación para llegar a un diagnóstico. La representación del problema se deriva de tres preguntas: primero, ¿quién es el paciente? segundo, ¿cuál es el ritmo del proceso patológico? tercero, ¿cuál es el síndrome en cuestión? 1

Para responder a la primera pregunta, nos centramos en los factores específicos del huésped que aumentan o disminuyen la probabilidad de ciertos diagnósticos, como las afecciones médicas conocidas, los medicamentos actuales, las variantes anatómicas o los antecedentes de viajes. Para responder a la segunda pregunta, caracterizamos el ritmo de la enfermedad (aguda, subaguda o crónica) e identificamos otras características temporales (recurrencia, recrudecimiento o intermitencia), dado que ciertas enfermedades tienen ritmos característicos. Finalmente, para responder a la tercera pregunta, destilamos las características más destacadas del caso de una manera que nos permita resolver mejor el problema, ya sea enunciando el problema clínico o haciendo referencia a un diagnóstico sindrómico conocido. Por ejemplo, un paciente que está tomando varios antidepresivos y presenta pirexia y clonus (problema clínico) también puede describirse como un paciente con síndrome serotoninérgico (diagnóstico sindrómico).

En este caso, un hombre de 41 años con enfermedad de la arteria coronaria presenta fiebre subaguda, linfadenopatía hiliar bilateral, artritis inflamatoria y un exantema eritematoso en la parte inferior de la pierna. Aunque sus dos episodios de pérdida de conciencia probablemente sean clínicamente significativos, los volveré a abordar más adelante en la discusión. En este punto del proceso de diagnóstico, podemos utilizar el enfoque sindrómico o el enfoque de lista de verificación.

 

Enfoque sindrómico

La palabra “síndrome” —derivada del griego sun , que significa “juntos”, y dramein , que significa “correr”— resume la intención del enfoque sindrómico. Si podemos reconocer la constelación de síntomas y signos que “corren juntos” en el paciente, podremos llegar rápidamente a un diagnóstico.

Cuando considero la representación del problema en este caso, específicamente observando los fenómenos que se manifiestan simultáneamente, el diagnóstico que me viene a la mente es el síndrome de Löfgren. Este síndrome es una manifestación aguda de la sarcoidosis que se caracteriza por eritema nodoso, linfadenopatía hiliar bilateral y artritis bilateral del tobillo. 2

 

Enfoque de lista de verificación

Numerosos estudios en la literatura sobre cirugía y cuidados intensivos han demostrado que las listas de verificación reducen los errores de proceso y previenen daños. 3,4 También se ha postulado que las listas de verificación reducen los errores de diagnóstico. 5 Después de identificar las características más destacadas del caso, podemos crear un diagnóstico diferencial para cada característica. Luego podemos hacer una referencia cruzada de cada diagnóstico diferencial, a modo de lista de verificación, para asegurarnos de que se ha realizado una búsqueda exhaustiva del diagnóstico correcto.

En este caso, las cuatro características sobresalientes que se observan en la representación del problema son fiebre, linfadenopatía hiliar bilateral, artritis inflamatoria y erupción cutánea en la parte inferior de las piernas. Aunque cada característica tiene una larga lista de posibles causas, debemos centrar nuestra atención solo en los trastornos que pueden causar las cuatro características sobresalientes. De este modo, podemos adaptar nuestros esfuerzos para explorar tres categorías de enfermedades: infección, cáncer y enfermedad autoinmune.

 

Infección

Las posibles causas infecciosas del síndrome clínico de este paciente incluyen infecciones micobacterianas tanto tuberculosas como no tuberculosas, así como micosis endémicas y ubicuas. Su antecedente de viajes al sureste de los Estados Unidos le confiere una predisposición a la blastomicosis, que puede manifestarse con hallazgos cutáneos y pulmonares. La infección con otra levadura, Cryptococcus neoformans , puede dar lugar a manifestaciones clínicas similares a las de la infección por Blastomyces dermatitidis y no es endémica de una región específica. Sin embargo, el proceso de la enfermedad del paciente es más rápido de lo que cabría esperar con estas infecciones. Además, sus hallazgos extrapulmonares sugerirían una infección diseminada, que se observa con mayor frecuencia en personas con inmunidad deteriorada. Dado que este paciente no está manifiestamente inmunodeprimido, es poco probable que se trate de una infección fúngica invasiva.

Otra causa infecciosa que es un factor diagnóstico importante en este caso es la infección por Mycobacterium tuberculosis . La tuberculosis suele causar fiebre, nódulos pulmonares y linfadenopatía hiliar bilateral. Además, la tuberculosis puede causar artritis reactiva (enfermedad de Poncet), así como diversas manifestaciones cutáneas, entre ellas eritema nodoso y reacciones de hipersensibilidad (tuberculides). Sin embargo, este paciente no presenta factores de riesgo epidemiológicos aparentes que le confieran predisposición a la tuberculosis, lo que disminuye sustancialmente la probabilidad de este diagnóstico.

Por último, otra infección granulomatosa que merece ser considerada en este caso es la bartonelosis, dado que el paciente tenía antecedentes de un arañazo de gato ocurrido 6 meses antes. La infección por Bartonella henselae puede provocar fiebre y linfadenopatía tanto regional como generalizada. Sin embargo, las manifestaciones pulmonares y la oligoartritis simétrica son hallazgos poco frecuentes en este contexto y, por lo tanto, sería muy poco probable que se produjeran simultáneamente. Además, el momento de la presentación de este paciente no es consistente con la bartonelosis, dado que la fiebre y la linfadenopatía regional no se produjeron en asociación con el arañazo de gato.

 

Cáncer

Entre los diversos tipos de cáncer que podrían dar lugar al síndrome de este paciente, los trastornos linfoproliferativos son las posibilidades más probables. Dichos trastornos, incluida la enfermedad de Hodgkin y el linfoma difuso de células B grandes, pueden causar fiebre y linfadenopatía hiliar. Sin embargo, el ritmo de la enfermedad de este paciente, con síntomas que se desarrollan solo 10 días antes de la presentación, no es característico de los trastornos linfoproliferativos, incluso un linfoma agresivo. Además, el paciente no tenía sudores nocturnos ni pérdida de peso clínicamente significativa, y estos hallazgos serían esperables en un paciente con un linfoma agresivo. Los pacientes con cáncer pueden tener poliartritis inflamatoria paraneoplásica, una entidad que generalmente imita la artritis reumatoide, pero se informa raramente y es más probable que ocurra en pacientes con linfoma o leucemia que en pacientes con otros tipos de cáncer. 6 En general, el síndrome de este paciente sería una manifestación extremadamente infrecuente de un trastorno linfoproliferativo.

 

Enfermedad autoinmune

Las enfermedades autoinmunes o reumatológicas que se manifiestan con enfermedad pulmonar, linfadenopatía, artritis y fiebre incluyen lupus eritematoso sistémico, vasculitis de vasos pequeños y medianos y miopatías inflamatorias idiopáticas. Las enfermedades cristalinas poliarticulares, como la gota y la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio, podrían provocar fiebre con síntomas articulares y periarticulares, pero no explicarían los hallazgos torácicos observados en este paciente.

Dado el ritmo de la enfermedad del paciente y la constelación de hallazgos que se manifiestan simultáneamente, el trastorno autoinmune más probable en este caso es la sarcoidosis. Este trastorno granulomatoso multisistémico puede afectar a cualquier órgano y tiene un amplio espectro de gravedad, con manifestaciones que van desde hallazgos incidentales en imágenes sin síntomas asociados hasta una enfermedad fulminante potencialmente mortal. El diagnóstico es típicamente clinicopatológico, requiriendo la presencia de granulomas no necrotizantes en la biopsia de tejido, excepto en el caso de tres manifestaciones clínicas distintas de sarcoidosis: fiebre uveoparotídea, lupus pernio y síndrome de Löfgren.

Tanto el enfoque sindrómico como el de lista de verificación nos han llevado a la sarcoidosis como causa de la presentación del paciente. Aunque recomendaría que se iniciara el tratamiento con glucocorticoides en este paciente, me atrevería a afirmar que aún no hemos terminado con el caso.

 

Reconciliación diagnóstica

La práctica de la conciliación de la medicación es un paso crucial en la atención de los pacientes hospitalizados y se sabe que reduce los errores de medicación entre los pacientes hospitalizados. 7 Sin embargo, la práctica de la conciliación diagnóstica se realiza con mucha menos frecuencia. Antes de iniciar la terapia inmunosupresora, es importante que delineemos los hechos del caso, así como las suposiciones que estamos haciendo en nuestro razonamiento. Por lo tanto, realizaré la conciliación diagnóstica respondiendo tres preguntas: Primero, ¿qué sé que es verdad? Segundo, ¿qué creo que es verdad? Tercero, ¿qué tengo que explicar todavía?

Hasta el momento, lo que sabemos con certeza es que este paciente presenta un proceso inflamatorio agudo-subagudo con afectación ganglionar, articular y cutánea. Dado el ritmo de su enfermedad y la ausencia de factores de riesgo epidemiológicos de infección atípica, podemos inferir que estos hallazgos son causados ​​por un proceso benigno, no infeccioso. Lo que queda por explicar es su pérdida recurrente de conciencia, lo que nos llevará al paso final del proceso diagnóstico.

 

Representación iterativa del problema

A medida que se desarrolla el caso y se obtiene nueva información, es importante que reformulemos el problema de forma iterativa. Al principio, los episodios de síncope del paciente podrían haber sugerido un síncope neurocardiogénico durante la micción o un síncope ortostático por hipovolemia en el contexto de una enfermedad prolongada. Sin embargo, ahora que hemos determinado que otras características de su presentación son altamente sugestivas de sarcoidosis, podemos actualizar nuestra representación del problema.

Ahora describiría al paciente como un hombre de 41 años con probable sarcoidosis que presenta síncope recurrente y palpitaciones. Este cuadro lleva a considerar la sarcoidosis cardíaca, que frecuentemente se manifiesta con taquiarritmias ventriculares. 8 Se justifica una investigación cardiovascular más intensiva, que incluya imágenes por resonancia magnética cardíaca (IRM) y tomografía por emisión de positrones (PET) con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) con TC.

Diagnóstico presuntivo

Sarcoidosis (síndrome de Löfgren).

 

Pruebas de diagnóstico

Este paciente presentó dolor en las muñecas y tobillos de inicio subagudo, así como características sistémicas. El diagnóstico diferencial incluye causas de poliartritis, como artritis reumatoide, espondiloartritis, lupus eritematoso sistémico u otra enfermedad reumática sistémica, artritis cristalina, infección o un proceso paraneoplásico. La afectación de ambos tobillos aumenta la sospecha de sarcoidosis, dado que el síndrome de Löfgren tiene predilección por esta zona articular, lo que resulta en sinovitis o periartritis del tejido blando que rodea los tobillos.

El paciente presenta las características clásicas del síndrome de Löfgren y el diagnóstico puede realizarse clínicamente sin necesidad de pruebas adicionales.El síndrome de Löfgren es una forma de sarcoidosis aguda que se caracteriza por la tríada de eritema nodoso, linfadenopatía hiliar y dolor articular inflamatorio ( Tabla 2 ). El síndrome de Löfgren fue descrito por primera vez por Sven Halvar Löfgren y Holger Lundbeck en 1946 mientras revisaban casos de eritema nodoso. 9 No existen criterios diagnósticos formales para el síndrome de Löfgren. A diferencia de la mayoría de las demás manifestaciones de la sarcoidosis, el síndrome de Löfgren no requiere un diagnóstico tisular a menos que las manifestaciones sean atípicas o el paciente no responda al tratamiento. La afectación del tobillo es una característica particularmente destacada del síndrome de Löfgren y tiene una alta especificidad para el diagnóstico. 10 En casos raros, los pacientes pueden presentar un síndrome de Löfgren incompleto, sin la tríada completa. 11 Aunque las pruebas serológicas pueden ser útiles para descartar otras causas, no se utilizan biomarcadores específicos para el diagnóstico del síndrome de Löfgren.

 

Tabla 2. Tríada clásica del síndrome de Löfgren.

 

Diagnóstico clínico

Sarcoidosis (síndrome de Löfgren).

 

Discusión sobre la gestión

El síndrome de Löfgren se trata inicialmente con antiinflamatorios no esteroides, pero muchos pacientes también reciben un tratamiento breve con glucocorticoides. Aproximadamente el 90 % de los pacientes con síndrome de Löfgren presentan una resolución de los síntomas en las 6 semanas siguientes a su aparición. 2 Se debe reconsiderar el diagnóstico si el paciente no responde al tratamiento adecuado. En una minoría de pacientes, posteriormente se desarrolla una artropatía sarcoidea crónica y puede estar indicado el tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, como metotrexato, hidroxicloroquina o inhibidores del factor de necrosis tumoral. En casos raros, el eritema nodoso refractario puede dar lugar a un tratamiento con colchicina o dapsona. Cuando los nódulos pulmonares o los ganglios linfáticos aumentan de tamaño con el tiempo, se puede considerar la realización de una biopsia para descartar causas alternativas. La mayoría de los pacientes con síndrome de Löfgren tienen un buen pronóstico, sin otras características graves de sarcoidosis, pero otras manifestaciones pueden desarrollarse en algunos pacientes incluso años después. 5 En este paciente, se inició terapia con prednisona (20 mg diarios) por sarcoidosis presunta (síndrome de Löfgren), con un plan para administrar un ciclo decreciente de prednisona durante un período de 7 semanas.

Se estima que la prevalencia de afectación cardíaca en pacientes con sarcoidosis sistémica es del 20 al 25%. 12-14 Sin embargo, la afectación cardíaca clínicamente significativa ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes con sarcoidosis sistémica. Algunos pacientes tienen sarcoidosis que se limita al corazón en el momento de la presentación, una afección que se conoce comúnmente como sarcoidosis cardíaca aislada. Las tres manifestaciones clínicas principales de la sarcoidosis cardíaca son la enfermedad del sistema de conducción de alto grado (p. ej., bloqueo auriculoventricular de alto grado), arritmias ventriculares o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. 14

La Declaración de consenso de expertos de la Heart Rhythm Society sobre el diagnóstico y el tratamiento de las arritmias asociadas con la sarcoidosis cardíaca ofrece dos vías para realizar el diagnóstico. 15 La primera implica la obtención de confirmación histológica mediante una biopsia endomiocárdica. La segunda implica los tres pasos siguientes: obtener confirmación histológica mediante una biopsia extracardíaca; identificar la presencia de al menos un criterio clínico o de imagen, como un bloqueo auriculoventricular de alto grado inexplicable, una captación anormal de FDG en la PET-CT en un patrón compatible con la sarcoidosis cardíaca o un realce tardío de gadolinio en la MRI cardíaca en un patrón compatible con la sarcoidosis cardíaca; y descartar otras causas de manifestaciones cardíacas. El diagnóstico a través de la primera vía puede ser un desafío porque la biopsia endomiocárdica no está exenta de riesgos y la sarcoidosis cardíaca suele ser una enfermedad irregular, lo que da como resultado un bajo rendimiento diagnóstico. 16 Por lo tanto, la imagen cardiovascular desempeña un papel importante en el diagnóstico de la sarcoidosis cardíaca a través de la segunda vía.

La ecocardiografía tiene un valor limitado en el diagnóstico de la sarcoidosis cardíaca debido a su baja sensibilidad. 17 Por lo tanto, en la mayoría de los centros, la resonancia magnética cardíaca es el estudio inicial que se realiza en casos de sospecha de sarcoidosis cardíaca debido a su alta sensibilidad, valor pronóstico y capacidad para identificar causas alternativas de manifestaciones cardíacas. 18,19 La PET-CT proporciona un valor diagnóstico complementario, así como la capacidad de identificar enfermedad cardíaca y extracardíaca metabólicamente activa. 20,21 Este paciente fue remitido para resonancia magnética cardíaca para la evaluación del síncope.

El estudio de resonancia magnética cardíaca del paciente ( Figura 2A y 2B ) se interpretaría como una indicación de que la sarcoidosis cardíaca es posible pero poco probable 16,20 y que puede estar presente un diagnóstico alternativo más probable que se asocia con un realce tardío de gadolinio, 19 particularmente a la luz de la enfermedad coronaria conocida que afecta el territorio de la arteria coronaria derecha. Su estudio PET-CT ( Figura 2C y 2D ) mostró evidencia de sarcoidosis extracardíaca metabólicamente activa pero no mostró evidencia de inflamación miocárdica. En conjunto, estos hallazgos no respaldan la sarcoidosis cardíaca como la causa del síncope de este paciente.

 

Figura 2. Estudios de imágenes cardíacas.

Las imágenes de resonancia magnética cardíaca se obtuvieron con una secuencia de recuperación de inversión sensible a la fase (PSIR) de disparo único en la vista de dos cámaras (Panel A) y con una secuencia PSIR segmentada en la vista de eje corto (Panel B). Se encuentran áreas focales pequeñas de realce tardío de gadolinio en la pared inferior media a apical (Paneles A y B, flechas). También se obtuvieron imágenes de tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) con TC (Paneles C y D). La supresión miocárdica es adecuada, sin evidencia de captación miocárdica anormal que sugiera sarcoidosis cardíaca activa (Panel C); los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares tienen una intensa captación de FDG (Panel D, flechas). Se obtuvieron imágenes de TC de seguimiento posteriores al tratamiento 6 meses después de la presentación inicial en la ventana mediastínica (Panel E) y en la ventana pulmonar (Panel F). Los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares previamente agrandados han disminuido de tamaño (Panel E, flecha), al igual que el nódulo pulmonar perifisural (Panel F, flecha).

 

 

El paciente completó el ciclo de prednisona decreciente en 7 semanas, con resolución del dolor musculoesquelético y la erupción cutánea, junto con la normalización de la velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva. La TC de tórax de seguimiento ( Figura 2E y 2F ) realizada 6 meses después de la presentación inicial mostró que los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares previamente agrandados, el nódulo del lóbulo inferior derecho y los nódulos perifisurales habían disminuido de tamaño.

Diagnóstico final

Sarcoidosis (síndrome de Löfgren).

 

 

 

Traducción de:

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412513