Como se evalua actualmente la cefalea en emergencia

 Cambios en las pruebas de diagnóstico para la cefalea en el departamento de urgencias, 2015 a 2021

Autor/a: Dustin G. Mark, Brandon H. Horton, María E. Reed, et al.

Fuente: JAMA. 2024;7(4):e247373 Shifts in Diagnostic Testing for Headache in the Emergency Department, 2015 to 2021

Puntos clave Pregunta   ¿Ha cambiado recientemente la evaluación diagnóstica de la cefalea en el servicio de urgencias? Hallazgos   En un estudio de cohorte de 21 departamentos de emergencia y 198.109 consultas de emergencia entre 2015 y 2021, el uso de angiografía cerebral por tomografía computarizada aumentó 6 veces en relación con la punción lumbar, con un aumento del 33% en la detección de aneurismas intracraneales no rotos y sin cambios significativos en diagnósticos omitidos de hemorragia subaracnoidea o meningitis bacteriana. Significado   Estos hallazgos sugieren que los médicos de urgencias utilizan cada vez más la angiografía cerebral por tomografía computarizada y con menos frecuencia la punción lumbar para evaluar el dolor de cabeza, lo que parece seguro a corto plazo pero tiene consecuencias inciertas a largo plazo.

---

Importancia  

La hemorragia subaracnoidea generalmente se diagnostica mediante tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste; se recomienda la punción lumbar si la tomografía computarizada no es diagnóstica, aunque se ha promovido la angiografía cerebral por CT como alternativa a la punción lumbar en esta vía de diagnóstico. Los resultados de este debate en la práctica no han sido estudiados.

Objetivo  

Determinar si el uso de angiografía cerebral por TC ha aumentado en lugar de la punción lumbar entre los pacientes del departamento de urgencias (SU) con dolor de cabeza, con un aumento en la detección de aneurismas intracraneales no rotos.

Diseño, entorno y participantes  

Este estudio de cohorte retrospectivo se llevó a cabo en 21 SU comunitarios de un sistema de atención médica integrado en el norte de California entre 2015 y 2021. Los participantes eran miembros adultos (mayores de 17 años) del plan de salud con una preocupación principal por el dolor de cabeza.

Se excluyeron diagnósticos previos de hemorragia subaracnoidea, aneurisma intracraneal no roto, malformación arteriovenosa cerebral o derivación de líquido cefalorraquídeo. Los datos se analizaron de octubre a noviembre de 2023.

Exposiciones

Angiografía cerebral por TC y/o punción lumbar durante el encuentro con el servicio de urgencias.

Principales resultados y medidas  

Los resultados primarios y secundarios fueron la detección de aneurismas intracraneales no rotos a los 14 y 90 días, respectivamente.

Los resultados de seguridad fueron diagnósticos omitidos de hemorragia subaracnoidea o meningitis bacteriana.

La incidencia anual de detección de aneurisma intracraneal no roto se normalizó con la incidencia de hemorragia subaracnoidea (relación UIA:SAH). Los cambios porcentuales anualizados promedio se cuantificaron mediante análisis de regresión de puntos de unión.

Resultados  

Entre las 198.109 visitas incluidas al servicio de urgencias, la edad media (DE) fue de 47,5 (18,4) años; 140.001 pacientes (70,7%) eran mujeres; 29.035 (14,7%) eran negros o afroamericanos, 59.896 (30,2%) eran hispanos o latinos y 75.602 (38,2%) eran blancos.

Por año, el uso de angiografía cerebral por TC aumentó (18,8%; IC del 95%, 17,7% a 20,3%) y las punciones lumbares disminuyeron (−11,1%; IC del 95%, −12,0% a −10,4%), con el correspondiente aumento en el Relación UIA:SAH de 14 días (3,5 %; IC del 95 %, 0,9 % a 7,4 %).

En general, el uso de angiografía cerebral por tomografía computarizada aumentó 6 veces en relación con la punción lumbar, con un aumento del 33% en la detección de AIU.

Los resultados fueron similares a los 90 días y sólidos con respecto a los análisis de sensibilidad. La hemorragia subaracnoidea (1004 casos) y la meningitis bacteriana (118 casos) se diagnosticaron erróneamente en el 5% y el 18% de los casos, respectivamente, sin tendencias anuales (P  = 0,34; z 1003  = 0,95 y P  = 0,74; z 117  = −.34, respectivamente).

Figura: Tendencias en las pruebas de diagnóstico. Las barras verticales representan IC del 95%. CT indica tomografía computarizada; CTCA: angiografía cerebral por tomografía computarizada; DE, departamento de urgencias; LP, punción lumbar.

---

Conclusiones y relevancia   En este estudio retrospectivo de evaluaciones de diagnóstico para pacientes de urgencias con dolor de cabeza en 21 urgencias comunitarias de un sistema de atención médica integrado entre 2015 y 2021, observamos un aumento constante en las tasas de angiografía cerebral por tomografía computarizada (CTCA) y una disminución correspondiente en las tasas de punción lumbar (LP), con un aumento pequeño pero estadísticamente significativo en la detección de aneurisma intracraneal no roto (UIA). Este cambio en las estrategias de prueba parecía seguro porque no aumentaba apreciablemente el riesgo de diagnósticos erróneos de hemorragia subaracnoidea (HSA) o meningitis bacteriana. Sin embargo, el impacto y los costos a largo plazo de este cambio en la estrategia de diagnóstico siguen sin estar claros.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Fuente: N Engl J Med 2010;362:1407-16. Presentación de un caso Un hombre de 67 años se presenta con antecedentes de disnea que ha ido en aumento en los últimos años. Comenzó a fumar a los 15 años y continúa fumando un paquete por día. El empeoramiento de la disnea lo obligó a dejar de trabajar como obrero: Ha sido tratado en la sala de emergencias 2 veces en el último año por un cuadro al que él denomina bronquitis. En el examen físico se constata disminución del murmullo vesicular y espiración prolongada. La espirometría revela una obstrucción grave del flujo aéreo (relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo [VEF1] para la capacidad vital forzada [CVF], 0,43; VEF1, 34% de su valor teórico). ¿Cómo se debe manejar este caso? Problema clínico El principal problema clínico de la EPOC grave es la disnea durante el ejercicio. Tiene un comienzo comúnmente insidioso, y en años o décadas puede progresar hasta la incapacidad grave. Otros síntomas comunes son la tos, la producción de esputo y las sibilancias. El paciente con EPOC grave suele tener exacerbaciones que motivan consultas médicas y hospitalizaciones. La hipoxemia y la hipercapnia crónicas pueden causar hipertensión pulmonar y cor pulmonale. También presentan mayor riesgo de enfermedades sistémicas, como las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, el cáncer de pulmón y la depresión. La EPOC representa un problema de salud pública global que va en aumento. En una estudio de población realizado en diferentes países, aproximadamente el 10 % de los participantes ≥ 40 años tenía obstrucción de la vía aérea de moderada a grave, según los criterios esprirométricos. En Estados Unidos, en el período 1.970-2.002,las tasas de mortalidad estandarizadas por edad aumentaron en un 103%,convirtiéndola en la cuarta causa de muerte, siendo las mujeres las que influyeron en este resultado. En la actualidad, la tasa de muerte por EPOC en las mujeres excede a la de los hombres. A medida que la EPOC empeora, los gastos en salud aumentan notablemente, sobre todo por los generados por las exacerbaciones que requieren hospitalización. Historia y Examen Físico Aunque la EPOC es más frecuente con la edad, se debe sospechar en todos los adultos que experimentan síntomas respiratorios crónicos, sobre todo la disnea que limita las actividades ordinarias. El tabaquismo es, con mucho, la causa más importante de EPOC, pero la enfermedad clínicamente significativa se desarrolla solo en una proporción pequeña de fumadores. Pero también se han identificado otros factores de riesgo ambientales, como la exposición a diversos polvos y humo industriales. El examen físico puede revelar un tórax en tonel, retracción costal inferior inspiratoria (signo de Hoover), espiración prolongada y uso de los músculos accesorios de la respiración, pero estos signos a veces están ausentes, incluso en los casos de enfermedad grave. Espirometría y otras pruebas La historia clínica y el examen físico pueden sugerir la EPOC pero no son indicadores confiables de una obstrucción del flujo aéreo. El diagnóstico debe ser confirmado mediante una espirometría. No obstante, la espirometría no suele ser requerida y la dificultad para realizarla puede llevar a errores diagnósticos. La obstrucción del flujo aéreo es la relación entre la VEF1 pos broncodilatador y la CVF < 0,70 en la espirometría. La gravedad de dicha obstrucción se clasifica de acuerdo al VEF1 como el porcentaje del valor normal esperado. Estadio y gravedad de la EPOC de acuerdo a la espirometría posbroncodilatgadore Estadio y gravedad de la EPOC Definición Estadio I: Leve VEF1:CVF 0.70, VEF10 ≥80% del valor esperado Estadio II: Moderado VEF1:CVF <0.70, VeF1 50 a 79% del valor esperado Estadio III: Grave VEF1:CVF <0.70, VEF1 30 a 49% del valor esperado Estadio IV: muy grave VEF1:CVF <0.70, VEF1 <30% del valor esperado oVeF1 <50% del valor esperado plus insuficiencia respiratoria crónica. La espirometría es esencial para determinar si la causa probable de los síntomas es la EPOC pero para evaluar la gravedad general de la enfermedad es necesario usar otros criterios clínicos como la disnea en relación con tareas específicas y la frecuencia de las exacerbaciones. La prueba de reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo con un broncodilatador inhalado puede ser de valor para la evaluación inicial, porque una respuesta muy intensa podría identificar previamente el asma inesperada. La edad temprana del inicio de los síntomas, la atopia, la ausencia de antecedentes de tabaquismo, los síntomas episódicos y los despertares nocturnos son más indicadores de asma que de EPOC. La clasificación de los pacientes con EPOC como "respondedores" o "no respondedores", de acuerdo con los criterios arbitrarios de reversibilidad, es de poco valor práctico porque la mejoría de la función pulmonar con los broncodilatadores, inmediata o posterior, es pequeña en relación con el error de medición. En consecuencia, la espirometría es una mala guía para determinar si se debe continuar el tratamiento o modificarlo. Una vez que el diagnóstico de EPOC ha quedado establecido, en general hay poco justificativo para repetir la espirometría en las visitas posteriores, aunque la medición espirométrica una vez al año (o más) puede brindar alguna información pronóstica. En ocasiones, puede ser útil para distinguir las causas pulmonares de las extrapulmonares que han motivado el empeoramiento de la disnea. La radiografía de tórax permitirá el manejo de otro tipo de patologías. La tomografía computarizada de tórax es innecesaria a menos que se sospeche otro diagnóstico o se considere un tratamiento quirúrgico para la EPOC. La oximetría anual, sobre todo en pacientes con enfermedad grave o muy grave, permite que los pacientes con hipoxemia crónica se beneficien a largo plazo con la oxigenoterapia. Se pueden hacer pruebas para determinar el origen genético de la deficiencia de α-antitripsina 1, sobre todo si evoluciona a una edad relativamente joven, o si existen antecedentes familiares importantes. Esta información puede ser útil para el asesoramiento. Se puede hacer el tratamiento de reemplazo de la a-antitripsina 1, aunque su beneficio es incierto. Cesación de fumar En el Lung Health Study, un ensayo aleatorizado para dejar de fumar en pacientes con EPOC leve a moderada, el abandono del cigarrillo hizo más lento el deterioro de la función pulmonar y, en el seguimiento a largo plazo redujo la tasa de muerte por cualquier causa. Aunque se han realizado estudios similares en pacientes con EPOC grave n, es razonable suponer que al dejar de fumar se obtienen algunos beneficios para la salud, en todas las etapas de la enfermedad. La información sobre las intervenciones disponibles para dejar de fumar en pacientes con EPOC es bastante limitada. En estos pacientes también debe aplicarse la combinación de asesoramiento y farmacoterapia que son eficaces en la población general. Broncodilatadores Muchos pacientes con EPOC grave sintomática obtienen alivio con los broncodilatadores inhalados. Se utilizan los agonistas adrenérgicos β2 de acción corta (por ej., el albuterol) y el bromuro de ipratropio, un agente anticolinérgico de acción corta, separados o en combinación. En la actualidad, los broncodilatadores de acción prolongada son de uso común, pero para la terapia de rescate la indicación es un broncodilatador de acción corta. Muchos pacientes prefieren el albuterol al bromuro de ipratropio porque es de acción más rápida. La inhalación de un agonistas β2 como el salmeterol y el formoterol proporciona una broncodilatación sostenida, de por lo menos 12 horas, mientras que la acción del agente anticolinérgico de acción prolongada tiotropio inhalado dura al menos 24 horas. En estudios clínicos aleatorizados generalmente han participado pacientes sintomáticos con propensión a las exacerbaciones y valores de VEF1 < 60% del valor esperado. Cuando se utilizan como monoterapia, ambas clases de broncodilatadores de acción prolongada brindan beneficios similares. Mejoran el estado de salud respiratoria, en comparación con el placebo, pero la mejoría promedio no llega a los 4 puntos, un cambio considerado clínicamente significativo para tal instrumento. Ambas clases de medicamentos también reducen el riesgo de exacerbación en un 15-20%, y éste puede ser su beneficio clínico más importante. Dado que el paciente promedio con EPOC grave tiene alrededor de una exacerbación por año que requiere atención médica, se deben tratar de 5 a 7 pacientes durante 1 año para prevenir un acontecimiento único. Se ha demostrado que ambas clases de fármacos reducen las hospitalizaciones, aunque las reducciones no han sido constantes. En general, los eventos adversos asociados con los broncodilatadores de acción prolongada no son importantes. Aunque se han planteado preocupaciones acerca de la seguridad cardiovascular de los dos tipos de broncodilatadores de acción prolongada, no se han identificados problemas graves de seguridad. La teofilina es poco utilizada en la práctica actual, pero puede ser considerada para los pacientes cuya EPOC es difícil de controlar. El nivel plasmático no debe superar los 12 mcg/mL, ya que los niveles más elevados son mal tolerados en los pacientes mayores. Corticosteroides inhalados Los corticosteroides inhalados también son muy utilizados para la EPOC. Al igual que los broncodilatadores de acción prolongada, los corticosteroides inhalados reducen la frecuencia de las exacerbaciones en un 15-20% y mejoran también el estado de salud respiratoria, pero solo en una medida modesta. La combinación de un corticosteroide inhalado con un agonista β2 de acción prolongada reduce las exacerbaciones en un 10% adicional, comparado con cualquiera de las terapias utilizadas solas. Los efectos adversos más comunes son la disfonía y las aftas. También han sido relacionados con un riesgo mayor de neumonía en pacientes con EPOC, que asciende a un exceso de casos de 3/100 pacientes-año de exposición. Sin embargo, la importancia de esta observación es incierta, ya que no se exigían radiografías de tórax para el diagnóstico de neumonía, y la inhalación de corticosteroides no se asoció con un aumento de la mortalidad. Oxígeno Dos ensayos aleatorizados evaluaron la oxigenoterapia en pacientes con EPOC grave e hipoxemia persistente. Uno de ellos, de 5 años de duración, comparó los efectos del consumo de oxígeno durante 15 horas/día sin oxígeno. El otro fue un estudio de 3 años de uso de oxígeno durante 18 horas por día en comparación con 12 horas por día. La oxigenoterapia probó ser beneficiosa ya que hubo una reducción absoluta en la tasa de muerte por cualquier causa de alrededor de 20 puntos porcentuales en ambos ensayos. Es necesario medir los niveles de oxígeno arterial cuando el paciente está clínicamente estable, en reposo y respirando aire ambiente. Si la presión parcial de oxígeno arterial es ≤ 55 mm Hg y la saturación de oxígeno arterial es ≤ 88% está indicada la oxigenoterapia domiciliaria durante al menos 18 horas diarias, incluyendo el tiempo de sueño, con caudales que mantengan la saturación de oxígeno por encima del 90%. En los ensayos aleatorizados, aparentemente el uso doméstico de oxígeno no confiere ninguna ventaja de supervivencia en los pacientes con hipoxemia diurna en reposo más leve (presión parcial de oxígeno arterial, 56 a 65 mm Hg) o hipoxemia nocturna aislada. Para los pacientes con niveles normales de oxígeno en reposo pero que tienen una desaturación transitoria durante el ejercicio, los médicos suelen prescribir oxigenoterapia ambulatoria. Algunos pacientes informan que la oxigenoterapia ambulatoria ayuda a aliviar la disnea relacionada con el ejercicio. No está claro si la percepción de este beneficio se debe a la suplementación de oxígeno o a un efecto placebo. A corto plazo, ensayos controlados con placebo han demostrado que la oxigenoterapia mejora la resistencia al ejercicio en un ambiente de laboratorio; sin embargo, los esfuerzos para demostrar que el uso de oxígeno ambulatorio mejora la calidad de de vida o alivia los síntomas respiratorios durante las actividades de la vida diaria han sido en su mayoría infructuosos. Manejo de las exacerbaciones Las exacerbaciones graves de la EPOC tienen un efecto adverso sobre el estado de salud y pueden causar un daño permanente por pérdida de la función pulmonar. Se cree que la mayoría de las exacerbaciones resulta de la infección, pero el frotis y el cultivo de esputo son de poca ayuda para la orientación terapéutica. Cuando se usan para las exacerbaciones de la EPOC y en comparación con el placebo, los antibióticos disminuyen el riesgo relativo de fracaso del tratamiento (definido como la falta de resolución o el deterioro clínico) en aproximadamente un 50%,. El análisis de subgrupos indica que los antibióticos son más eficaces cuando están presentes la tos y el esputo purulento. La mayoría de los ensayos que afirman la eficacia de los antibióticos ha comparada los antibióticos más antiguos, como la amoxicilina, trimetoprima-sulfametoxazol y las tetraciclinas con el placebo. No está claro si las nuevas clases de antibióticos, como los macrólidos y las fluoroquinolonas, son más eficaces. El tratamiento ambulatorio inicial con antibióticos debe estar basado en el costo, la seguridad y los patrones locales de resistencia a los antibióticos, entre las especies bacterianas comúnmente aisladas en el esputo durante las exacerbaciones, en particular Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. En ensayos aleatorizados, comparado con el placebo, el uso de corticosteroides sistémicos en pacientes con exacerbaciones de la EPOC que fueron hospitalizados o atendidos en una sala de emergencia redujo el riesgo relativo de fracaso terapéutico (definido por la intensificación del tratamiento, la rehospitalización o, un retorno al servicio de urgencias) en un 30%. Los pacientes con síntomas graves atendidos ambulatoriamente también tienen probabilidades de beneficiarse con los corticosteroides sistémicos, aunque faltan estudios de pacientes ambulatorios con síntomas graves y tratados con corticosteroides sistémicos. En la mayoría de casos, 40 mg de prednisona, 1 vez al día, durante 10-14 días, debería ser suficiente. Los cursos de tratamiento que se extendieron por más de 14 días no otorgaron ningún beneficio adicional y aumentaron el riesgo de efectos adversos. Si la exacerbación se asocia con mayor falta de aire, se debe incrementar el uso de broncodilatadores de acción corta. Los anticolinérgicos y los broncodilatadores agonistas β2 parecen ser igualmente efectivos, con poco efecto aditivo de la combinación. Vacunas Para los pacientes con EPOC se recomiendan las vacunas antigripal y antineucmocócica. Rehabilitación pulmonar A medida que la obstrucción del flujo aéreo progresa, los pacientes con EPOC suelen ser cada vez más sedentarios, lo que conduce a la pérdida de acondicionamiento muscular y cardiovascular. El aumento de la discapacidad física contribuye al aislamiento social y la depresión, que son muy prevalentes entre los pacientes con EPOC grave. El principal objetivo de la rehabilitación pulmonar es invertir la disfunción muscular y cardiovascular a través de un programa de diseño individual. La mayoría de los programas son multidisciplinares. Además del ejercicio, se incluyen la educación, la modificación, del estilo de vida y las intervenciones para mejorar el funcionamiento social y psicológico. Un programa de comportamiento consiste en sesiones supervisadas de 3 a 4 horas de duración, 3 veces por semana, durante 6 a 12 semanas. Las contraindicaciones principales para el uso de estos programas son la incapacidad de caminar, las enfermedades cardiovasculares inestables y el deterioro cognitivo. Los estudios clínicos aleatorizados y controlados sobre rehabilitación cardiovasculares han sido realizados en centros únicos y pequeños, generalmente en pacientes con enfermedad grave, según los a criterios espirométricos (VEF1: CVF <0,70; VEF1 30-49% del valor esperado). Una revisión sistemática concluyó que la rehabilitación pulmonar mejoró significativamente tanto la capacidad funcional para el ejercicio (evaluado mediante la medición de la distancia caminada en 6 minutos) y la calidad de vida respiratoria (evaluado sobre la base de las respuestas al Chronic Respiratory Questionnaire. A falta de un programa de continuación supervisado, la mejoría lograda durante la fase activa de la rehabilitación se pierde sustancialmente durante los años siguientes. Opciones quirúrgicas Una opción en pacientes seleccionados con EPOC es la reducción del volumen pulmonar, consistente en la resección del tejido enfisematosa de los lóbulos superiores, permitiendo que el tejido pulmonar restante se expanda y funcione más normalmente. En un estudio aleatorizado con pacientes con EPOC grave, esta cirugía no se asoció con una reducción global de la mortalidad, en comparación con la utilización del tratamiento médico óptimo, a pesar de que la cirugía dio lugar a una mejoría de la función pulmonar, la capacidad para el ejercicio y la calidad de vida respiratoria. La mortalidad se redujo en el subgrupo de pacientes con enfisema predominante del lóbulo superior, junto con una capacidad para el ejercicio baja al inicio del estudio. Sin embargo, cabe señalar que la capacidad para el ejercicio no estuvo entre las variables pronósticas preestablecidas para ser evaluadas. El trasplante de pulmón ofrece la única oportunidad para los pacientes con EPOC y discapacidad grave. La tasa mediana de supervivencia después del trasplante pulmonar (alrededor de 5 años) sigue siendo muy inferior a la asociada al trasplante de otros órganos sólidos. No se sabe si el procedimiento reduce la mortalidad, en comparación con la terapia médica óptima. Areas de incertidumbre No está claro si se justifica el uso rutinario de la espirometría para diagnosticar la EPOC en personas asintomáticas en riesgo. Mientras que el National Lung Health Education Program ha defendido la realización generalizada de pruebas espirométricas en los consultorios médicos (Incluidas las pruebas en personas en riesgo pero asintomáticas) para identificar los casos de EPOC, un informe basado en la evidencia, patrocinado por la Agency for Healthcare Research and Quality sostiene que las pruebas de detección para ese grupo de personas elevaría los costos generales, catalogaría falsamente a muchos de los evaluados clínicamente por tener una enfermedad y mejoraría solo un poco los resultados clínicos. En los ensayos aleatorizados, las tasas de abandono del cigarrillo no aumentaron en los pacientes con EPOC que fueron estudiados al principio mediante la espirometría y cuyos resultados anormales fueron les informados, en comparación con los pacientes que no se sometieron al estudio de detección. Sin embargo, en un ensayo reciente que comparó dos métodos para informar a los pacientes los resultados de la espirometría—la asignación de una "edad pulmonar" en comparación con solo brindar información de la VEF1—el enfoque antiguo se asoció, al año, con una tasa mayor de abandono del cigarrillo (diferencia del 7,2%), lo que sugiere que la espirometría puede facilitar el abandono del hábito de fumar si los resultados se presentan a los pacientes de una manera correcta. El papel de los programas de manejo de pacientes con EPOC sigue siendo incierto. Los ensayos aleatorizados y controlados del tratamiento de casos de EPOC han obtenido resultados prometedores en la reducción de las tasas de hospitalización, pero la evidencia es insuficiente para concretar recomendaciones. La rehabilitación pulmonar mejora el estado de salud y la capacidad para el ejercicio de los pacientes seleccionados, pero las encuestas nacionales indican que son pocos los pacientes que completan los programas, y no está claro cuál es la mejor manera de mantener los beneficios obtenidos. Guías La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease de la American Thoracic Society-European Respiratory Society y el American College of Physicians l han publicado guías sobre el tratamiento de la EPOC. Las recomendaciones de esta revisión coinciden generalmente con estas normas. Conclusiones y recomendaciones El paciente que se describe en la viñeta tiene un cuadro típico con manifestaciones clínicas la EPOC avanzada, con obstrucción grave del flujo aéreo confirmado por la espirometría. Se debe asignar un tiempo para la educación durante la visita inicial del paciente, incluyendo la información sobre los signos y síntomas de una exacerbación grave y la necesidad del tratamiento oportuno. El elemento más importante en el manejo de su enfermedad es dejar de fumar y debe ser reafirmado en cada visita, siempre y cuando el paciente siga fumando. Debe ser tratado por vía inhalatoria con un agonista β2 de acción prolongada, un anticolinérgico de acción prolongada o un corticosteroide inhalatorio. Dado que la EPOC es propensa a tener exacerbaciones graves, sería razonable combinar los medicamentos a partir de 2 de estas 3 clases. Los broncodilatadores de acción corta deben reservarse para el tratamiento de rescate. Aunque los síntomas no cedan, se lo debe instar a continuar tomando los medicamentos, ya que reducen el riesgo de una exacerbación grave. También debe recibir instrucción técnic a para el uso del inhalador. Si la saturación de oxígeno arterial del paciente es ≤ 88% en reposo y su estado clínico es estable, está indicada la oxigenoterapia a largo plazo durante al menos 18 horas/día. En ausencia de contraindicaciones debe recibir la vacuna antigripal en cada otoño, como así la vacuna antineumocócica (con revacunación si es necesario). Si es accesible para el paciente y no tiene contraindicaciones médicas se debe considerar la rehabilitación pulmonar.

Derrame Pleural

 El derrame pleural es un exceso de líquido en la cavidad pleural, generalmente derivado de un desequilibrio en la tasa normal de la producción o absorción del líquido pleural, o ambas. Los derrames pleurales son muy comunes.

¿Cuáles son las causas más comunes del derrame pleural?

"La causa más común de un trasudado y de todos los derrames pleurales es la insuficiencia cardíaca"

Se conocen más de 50 causas de derrame pleural, abarcando una amplia variedad de especialidades.

Inicialmente, la causa suele clasificarse como un proceso de trasudado o exudado. Por lo general, el trasudado se asocia a la insuficiencia cardíaca, renal o hepática y el exudado a condiciones que causan gran inflamación como los tumores malignos o las infecciones. La causa más común de un trasudado y probablemente de todos los derrames pleurales es la insuficiencia cardíaca.

El exudado se asocia más bien a la neumonía. Se calcula que hasta un 57% de los pacientes con neumonía desarrollará líquido pleural, aunque no todos requerirán intervención. Entre las otras condiciones que pueden provocar un exudado, los más importantes en cuanto a la mayor necesidad de estudios y resultados obtenidos a largo plazo son los tumores malignos.

La guía de la American Thoracic Society para el manejo del pleural derrame maligno, publicada en 2000, estima que en EE.UU la incidencia es aproximadamente 80.000 por año y los casos nuevos, 160.000  por año.

A pesar de la aparentemente clara distinción entre exudado y trasudado, la determinación de la causa del derrame pleural suele ser más variada.

Los pacientes pueden presentarse en diferentes momentos de la evolución de su enfermedad, con diferentes síntomas, e incluso su condición puede tener más de un factor contribuyente. Es importante considerar cuidadosamente toda la historia del paciente para garantizar un manejo oportuno y adecuado.

¿Qué es importante en la historia y cuándo se debe derivar?

La presentación de un derrame pleural depende de varios factores como el tamaño de la efusión, la velocidad de acumulación del líquido, las comorbilidades y la reserva respiratoria. Los pacientes mencionan al menos uno de los siguientes síntomas:

• disnea
• tos (no productiva)
• dolor en el pecho (generalmente pleurítico)

La historia inicial estará dirigida a determinar la gravedad y la velocidad del comienzo de los síntomas, y por los tanto, la necesidad o no de una intervención, además de hallar las causas posibles.

Los derrames que se desarrollan rápidamente (horas a días en lugar de semanas o meses) probablemente son el resultado de un número limitado de causas, que incluyen el daño a la pared torácica o la infección torácica reciente (paraneumónico).

Las colecciones que aparecen más lentamente plantean la sospecha de procesos más crónicos, con la presencia de síntomas constitucionales que en potencia apuntan hacia empiema, la malignidad o la pleuritis tuberculosa.

Puntos importante para los pacientes con sospecha o confirmación de derrame pleural • Gravedad, duración y frecuencia de la aparición de disnea, tos o dolor torácico. • Síntomas constitucionales como fiebre, sudores o pérdida de peso. • Lesiones o intervenciones torácicas recientes. • Enfermedades recientes, especialmente las relacionadas con el tórax. • Hospitalizaciones u cirugías recientes, especialmente las cirugías cardiacas. • Historia de malignidad o malignidad activa actual. • Exposición previa a la tuberculosis. • Historia laboral completa, con los nombres y fechas de los empleadores si se conocen * • Exposición al amianto (o sustancias similares) con clara relación con la ocupación, y descripción del nivel de exposición (por ej., ¿el paciente trabajó directamente con la sustancia?).* • Tabaquismo. • Medicamentos, incluyendo los cambios recientes en las recetas y el uso de cualquier anticoagulante. • Evaluación de la función cardiaca, hepática o renal.* *Pueden ser explorados con más facilidad y en forma más completa en el ámbito de la atención secundaria.

Clínicamente, es típico hallar en el hemitórax del pulmón afectado: matidez a la percusión con disminución de la expansión torácica y disminución del murmullo vesicular en la auscultación sobre la zona del derrame. Por encima del mismo se puede escuchar la respiración bronquial.

El momento y la elección del paciente con derrame pleural para derivar al especialista dependen de su lugar de residencia.

En general, prácticamente todos los casos de derrame unilateral inexplicable, derrames bilaterales no resueltos o derrames por una posible infección crónica, neoplasia maligna o hemotórax, al menos deben ser discutidos con los prestadores de atención secundaria, ya que estos casos probablemente requieran estudios más profundos o definitivos. Si el paciente que va a ser derivado toma anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, es conveniente interrumpirlos temporariamente para facilitar las investigaciones.

Los médicos que reciben a los pacientes derivados también varían de un lugar a otro. Cualquier servicio que pueda realizar estudios y el seguimiento en atención secundaria, incluyendo a los neumonólogos de "agudos", deben ser adecuados, aunque cada vez hay más servicios dedicados al manejo de los derrames pleurales.

¿Cómo se debe investigar un presunto derrame pleural en atención primaria?

Imagen inicial

En general, el método más simple y ampliamente disponible para el estudio de un derrame pleural es la radiografía de tórax, la cual debe ser realizada como primer estudio en todos los pacientes con sospecha de derrame pleural reciente, con la posible excepción de los pacientes que están demasiado débiles para someterse a las investigaciones.

Aunque la presencia incluso de pequeñas colecciones podría motivar modificaciones en la radiografía de pie, los derrames moderados a grandes suelen ser más reconocibles, visualizándose como una opacidad densa de convexidad superior.

Los derrames grandes pueden provocar el clásico "velado" del hemitórax afectado. En los pacientes con este aspecto radiográfico pero con imágenes previas recientes que muestran signos de poco líquido, o en los pacientes con un rápido deterioro de los síntomas, una alternativa diagnóstica es el colapso lobar.

Otras pruebas

El análisis de sangre estándar para investigar un derrame pleural incluye el hemograma completo, para detectar infección, hemorragia o anormalidad plaquetaria; y las pruebas de la función hepática y renal para investigar las causas de un trasudado, incluyendo la hipoalbuminemia.

En los pacientes con derrame bilateral, además de estos estudios, deben hacerse una ecocardiografía transtorácica o el análisis sérico del péptido natriurético cerebral, con el fin de identificar o descartar la insuficiencia cardiaca y, si se realizan precozmente, se puede arribar al diagnóstico permitiendo así el tratamiento en atención primaria, sin necesidad de derivar al paciente para más investigaciones.

¿Cómo se puede estudiar derrame pleural en atención secundaria?

Muestreo de líquidos

Generalmente, el primer paso invasivo para el diagnóstico del derrame pleural es la aspiración transtorácica con aguja, de realización sencilla en muchos entornos, aun en los pacientes ambulatorios, por un equipo entrenado que disponga de las imágenes adecuadas. Antes de la aspiración, los pacientes deben dar su consentimiento debido a la posibilidad de un neumotórax, dolor, hemorragia y daños de las v ísceras subyacentes. Sin embargo, en general, el procedimiento es seguro.

Un metaanálisis muestra que solo el 1,4% de los procedimientos realizados dio como resultado una complicación con necesidad de drenaje torácico. Esta cifra disminuyó al 0,9% de los pacientes cuando el punción se hizo bajo la guía ecográfica, y de hecho las guías nacionales actualmente consideran que esta práctica es mejor que las aspiraciones (así como cualquier procedimiento posterior más invasivo, como la inserción de un drenaje) si se hacen guiadas por la ecográfica torácica.

Si bien la ecografía ha sido siempre del dominio de los radiólogos, en la actualidad se la considera un procedimiento ideal para la confirmación y localización del líquido pleural y cada vez más es utilizada por los neumonólogos. En un estudio aleatorizado bien realizados y una importante serie retrospectiva se comprobó que la ecografía mejora la utilidad y la seguridad de la intervención pleural comparada con las técnicas a ciegas.

Antes de aplicar los criterios de Light y con el fin de establecer si la muestra del líquido pleural es un  trasudado o un exudado, se debe determinar su contenido proteico y de lactato deshidrogenasa. Cuando se sospecha una infección pleural, también se puede evaluar rápidamente el pH del líquido en muestras no purulentas, para ayudar a tomar una decisión-un valor <7,20 indica la necesidad de insertar urgente un tubo de drenaje torácico.
 
Criterios de Light

Los criterios de Light utilizan el contenido de proteínas y lactato deshidrogenasa en el líquido pleural y el suero, para determinar si el derrame está causado por un proceso exudativo. En ambas medidas los niveles absolutos podrían estar aumentados por un exudado. Sin embargo, si no se cumple ninguno de los siguientes criterios de derrame podría tratarse de un trasudado:

• Relación del nivel de proteínas del líquido pleural/nivel de proteína séricas >0,5 • Cociente del nivel de lactato deshidrogenasa del líquido pleural/nivel de lactato deshidrogenasa sérica >0,6 • Nivel de lactato deshidrogenasa en el líquido pleural dos tercios mayor al valor superior normal de lactato deshidrogenasa sérico.

Normalmente, otras pruebas de rutina en el líquido pleural son el examen citológico y el cultivo microbiológico; un estudio prospectivo bien realizado indica además que la inoculación de la sangre en frascos de cultivo con el líquido pleural puede aumentar en un 20% el rendimiento microbiológico.

El examen citológico puede ayudar a determinar si se requiere hacer una biopsia pleural. En los casos de malignidad, la sensibilidad rara vez supera el 60%; sin embargo, un resultado positivo puede ayudar a evitar las pruebas más invasivas.

Exámenes del líquido pleural (adaptado de la guía de la British Thoracic Society) Recomendado para todas las muestras de derrames Bioquímico-lactato deshidrogenasa y proteínas. Para aplicar los criterios de Light también se deben analizar muestras de sangre.   Microbiología-microscopia, cultivo y antibiograma. Cuando hay una fuerte sospecha de infección también se recomiendan muestras adicionales en frascos de hemocultivo.   Citología con recuento de células diferencial-si hay retrasos en el procesamiento se sugiere refrigerar las muestras.

 

Pruebas adicionales para casos seleccionados pH del líquido pleural-solo si se sospecha infección pleural no purulenta. La mayoría de los analizadores de gases en sangre que hay en los servicios son adecuados, utilizar jeringa heparinizada, aunque se debe seguir la política local.   Glucosa-puede ser útil para diagnosticar los derrames reumatoideos.   Detección rápida de bacilos ácidos y cultivo de bacilos tuberculosos, adenosina deaminasa (ADA)-si se sospecha pleuritis tuberculosa.   Triglicéridos y colesterol-para diagnosticar quilotórax y seudoquilotórax.   Amilasa-puede ser útil en casos de derrames relacionados con pancreatitis o ruptura esofágica.   Hematocrito-un hematocrito en el líquido pleural >50% del valor de la sangre es diagnóstico de hemotórax

Otras imágenes

La tomografía computarizada (TC) mejorada con contraste se ha convertido en un estudio estándar dentro de las investigaciones diagnósticas de un derrame pleural nuevo y por lo general se realiza después de confirmar la existencia de una colección en una radiografía o ecografía de tórax, y después de haber tomado las muestras iniciales.

Habitualmente, la exploración se realiza en atención secundaria (aunque no en forma exclusiva) con el fin de proporcionar una mayor información diagnóstica y, si la TC muestra un engrosamiento o nódulos pleurales puede revelar una causa probable (como un tumor primario) o el mejor sitio para la biopsia.

También se puede usar para caracterizar la magnitud  y ubicación del líquido y la colección en lóculos, y a su vez si la TC muestra un engrosamiento o nódulos pleurales ser la guía para las intervenciones posteriores, aunque la identificación de tales lóculos también se puede realizar mediante la ecografía torácica.

Biopsia pleural

Actualmente, muchos servicios  de atención de derrames pleurales pueden ofrecer una variedad de métodos para obtener tejido pleural, pero la biopsia quirúrgica requiere una hospitalización prolongada o anestesia general (aunque este enfoque sigue siendo el ideal para un subgrupo de pacientes).

En un estudio aleatorizado para detectar malignidad, la biopsia pleural guiada por TC fue casi 2 veces más eficaz que la biopsia a ciegas tradicional (de Abram), con una tasa de detección del 87%, es decir, las técnicas de biopsia a ciegas han sido reemplazadas en gran medida en muchas partes de mundo.

La toracoscopía se realiza con anestesia local, con el paciente ligeramente sedado y es una alternativa de la biopsia radiológica. Habitualmente, esta técnica es realizada por los neumonólogos y  cada vez está más disponible en muchos centros. Su principal beneficio es que permite el diagnóstico y el manejo de un derrame en un mismo procedimiento.

La toracoscopia con anestesia local demostró que para el diagnóstico de malignidad, su rendimiento es tan elevado como el de las técnicas más invasivas para realizar la biopsia quirúrgica y en algunos casos se puede realizar en forma ambulatoria.

¿Qué importancia tiene la atención ambulatoria?

Tradicionalmente, la mayoría de los pacientes con derrame pleural eran hospitalizados para el drenaje y los estudios. Este enfoque a menudo implica una estancia hospitalaria de varios días, lo que actualmente es considerado por algunos como innecesaria.

Los cambios tanto en las actitudes como en la tecnología han hecho que el tratamiento ambulatorio de los pacientes con derrame pleural sea cada vez más común, lo que ha facilitado aún más la creación de equipos y clínicas dedicados a la patología pleural, y de listas de procedimientos en muchas instituciones.

Aunque en esta etapa la evidencia es limitada, hay pruebas de que este enfoque puede mejorar la experiencia general del paciente; un estudio no comparativo de un servicio pleural ambulatorio documentó que el 97% de los pacientes atendidos y tratados de esta manera calificaron su experiencia como buena o excelente.

Varios estudios basados tanto en el modelado como en la recolección prospectiva de datos también sugieren que el tratamiento ambulatorio (como los catéteres de drenaje pleural permanentes) puede brindar beneficios significativos en los costos de la atención médica a pesar de que a menudo se necesita el uso continuo de insumos.

Los médicos de atención primaria y atención de agudos representan un papel vital en el éxito del manejo ambulatorio del derrame pleural.

Los pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de colecciones que no provocan una dificultad respiratoria importante pueden evitar la internación de emergencia si se designa un equipo pleural para su atención ambulatoria; en un análisis retrospectivo de pacientes con derrame pleural nuevo atendidos durante un período de 4 años, el 92% no fue hospitalizado, los que por lo general fueron sometidos a una aspiración diagnóstica rápida o la aspiración pleural terapéutica de gran volumen.

En los pacientes internados, la aspiración de un gran volumen de líquido (en vez de insertar un tubo en el tórax) puede adelantar el alta, ya que los síntomas se alivian transitoriamente, antes de la visita de seguimiento ambulatorio urgente, en la que se pueden revisar los primeros resultados y planificar más estudios y el manejo definitivo. Actualmente, en algunos países, este manejo es considerado como la mejor práctica y en el Reino Unido se promueve a nivel nacional a través del incentivo del reembolso.

¿Cómo se deben manejar los derrames pleurales recurrentes?

Control de la disnea

Para la mayoría de los pacientes, el mejor enfoque es la eliminación del fluido pleural. En algunos pacientes, sin embargo, como los pacientes frágiles, el control de los síntomas se puede hacer con métodos alternativos que evitan la intervención.

Para estos pacientes, los médicos pueden elegir un tratamiento como el que se utiliza para la disnea crónica, por ejemplo, con opiáceos como la morfina oral. Estos medicamentos deben prescribirse con precaución por el peligro de adicción o mal uso, especialmente en aquellos que ya tienen un grado de compromiso respiratorio. También es importante optimizar el tratamiento de las condiciones médicas subyacentes, en particular aquellas como la insuficiencia cardíaca, que pueden ser causa de derrame pleural.

Aspiraciones recurrentes

La decisión sobre cómo manejar un derrame pleural recurrente debe tener en cuenta las características individuales de cada paciente ya que no todos los tratamientos son adecuados (o convenientes) para todos los pacientes.

El enfoque menos invasivo es la aspiración terapéutica repetida, práctica que generalmente se reserva para los pacientes terminales o para aquellos a los que los procedimientos más importantes los pondría en un riesgo demasiado elevado. Este método también puede ser aplicado en los pacientes con una frecuencia particularmente baja de recurrencia del líquido.

Pleurodesis y atrapamiento pulmonar

La pleurodesis implica la obliteración del espacio pleural a través de la estimulación rápida de la inflamación y la fibrosis entre las membranas visceral y parietal de la pleura. Para que esto se produzca, primero se debe evacuar el líquido del tórax mediante la inserción de un drenaje intercostal estándar o una técnica toracoscópica, y también tiene que haber pruebas de que el pulmón no está "atrapado".

El atrapamiento pulmonar se produce por la reexpansión incompleta y es distinto del neumotórax por perforación o la ruptura visceral, aunque radiológicamente pueden ser similares, ambos se carecen de imágenes pulmonares. El pulmón atrapado puede manifestarse por tos, dolor o sensación de tirón durante la aspiración pleural.

Si luego del drenaje hay evidencia de que la expansión pulmonar es adecuada, entonces se inserta un irritante químico en la cavidad pleural drenada. Se puede administrar en forma de suspensión a través del drenaje o aplicar en el extremo de la toracoscopia como un polvo que se pulveriza directamente sobre la superficie pleural ("poudrage").

Los datos de un metaanálisis de Cochrane muestran que el agente más eficaz para la Pleurodesis es el polvo de talco estéril. En la actualidad, su uso ha sido adoptado como estándar en muchas partes del mundo. Aunque su condición de método más eficaz para la introducción del polvo sigue siendo tema de debate, las tasas de éxito están generalmente alrededor del 80%, al mes del procedimiento.

Catéteres de drenaje pleural permanentes

Estos catéteres se están utilizando cada vez más y s posible que lleguen a ser utilizados por médicos de diversas especialidades, incluyendo los médicos de la práctica comunitaria. Estos tubos torácicos tunelizados están aprobados para el drenaje de todos los derrames pleurales recurrentes.

Los catéteres se pueden insertar con anestesia local en forma ambulatoria; después de insertado se puede extraer líquido periódicamente (por lo general 2-3 veces/semana) mediante un sistema de frasco al vacío desmontable. Los drenajes pueden ser realizados en solo unos pocos minutos en la casa del paciente por una enfermera, miembros de la familia o incluso el propio paciente; mientras no se utilizan, estos catéteres permanentes se ocultan bajo un apósito compacto.

Consejos para el manejo de los catéteres pleurales permanentes • Monitorear los sitios de incisión y el tejido subcutáneo para detectar una posible infección. • Los cambios en el color del líquido pueden ser normales, pero ante la duda se puede consultar al médico de atención secundaria. • El aire puede ser extraído (si no hay atrapamiento pulmonar). • Los pacientes pueden ducharse y bañarse, pero los drenajes y apósitos no deben permanecer húmedos durante períodos prolongados. • Si la válvula unidireccional está dañada o desconectada, se debe  sujetar el tubo y consultar con atención secundaria. • Si se necesita drenaje continuo, el catéter puede estar unido a un sello de agua normal (usando el adaptador correcto). Si el catéter va a ser utilizado durante largos períodos, como no suele estar suturado a la piel, debe asegurarse que los apósitos adhesivos que se utilizan son los adecuados. • La infección pleural asociada a un catéter de drenaje pleural permanente generalmente se puede manejar sin necesidad de retirar el tubo. • Los catéteres pleurales no son una contraindicación para la quimioterapia.

Aunque cada vez hay más pruebas de que los catéteres pleurales permanentes pueden ser utilizados para los derrames recurrentes de diversas causas, normalmente se insertan en los pacientes con pulmón atrapado o con derrame pleural por cáncer de pulmón, ya sea tras una pleurodesis fallida usando talco o, cada vez más, como tratamiento primario.

El uso cada vez más común de estos catéteres para el tratamiento primario se debió a la publicación del estudio TIUME-2, recientemente publicado, en el que 106 pacientes con derrame pleural maligno elegidos al azar fueron sometidos a una pleurodesis estándar con talco o un drenaje pleural con catéter permanente. A las 6 semanas, el estudio no halló diferencias significativas en ambos grupos de pacientes en cuanto a la disnea, que fue el principal criterio de valoración del estudio.

Además de esto, grandes series internacionales retrospectivas han mostrado que los catéteres pleurales permanentes son seguros y eficaces para el control a largo plazo de los derrames, a veces con permanencia de hasta 3 años, con tasas bajas de infección pleural y reingreso hospitalario una vez colocados. Otros estudios a menor escala también indican que pueden ser utilizados con seguridad en los pacientes sometidos a quimioterapia.

¿Qué depara el futuro para el manejo del derrame pleural?

Aunque hay escasez de pruebas de alta calidad en cuanto al manejo de los derrames pleurales, se están realizando importantes estudios. En el futuro, es probable que el manejo del derrame pleural se convierta cada vez más en un tratamiento centrado en el paciente y personalizado, como lo demuestra la reciente publicación del primer sistema de puntaje pronóstico validado para los pacientes con tratamientos del derrame pleural maligno.

Los tratamientos que combinan varias estrategias, como la colocación de un catéter pleural permanente en el momento de la suspensión de la toracoscopia o la pleurodesis con talco a través de un catéter pleural permanente, son enfoques potencialmente beneficiosos, aunque se necesitan estudios aleatorizados.

Además de estos, los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de nuevos dispositivos de drenaje, como los catéteres pleurales permanentes liberadores de drogas y bombas automatizadas pleurovesicales, los cuales han sido probados con éxito en modelos animales.

Consejos para no especialistas • Considerar el diagnóstico de derrame pleural en todos los pacientes con disnea y signos clínicos apropiados. • Confirmar las sospechas con radiografías de tórax como estudios de primera línea. • Preguntar y documentar  una historia de exposición al amianto. • Informar a atención secundaria del uso de cualquier anticoagulante o antiagregante, en el momento de la derivación o antes de cualquier procedimiento-la warfarina o los anticoagulantes orales nuevos están contraindicados para la intervención pleural y deben suspenderse. • Los pacientes con derrames moderados a grandes ingresados en forma aguda pueden ser adecuado para el tratamiento ambulatorio después de una toracocentesis terapéutica. • Todos los procedimientos para los líquidos pleurales deben realizarse bajo guía ecográfica.